风湿病诊疗指南结节性脂膜炎课件

结节性脂膜炎（nodular panniculitis） 风湿病诊疗指南,Dr.凌,脂肪组织有炎症细胞浸润称为脂膜炎。,原因： 外伤、冷热刺激、局部组织缺血等。 许多疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）、硬皮病、皮肌炎、麻风、结核与结节病等亦可继发脂膜炎。 有些脂膜炎病因不明、称为原发性脂膜炎。,脂膜炎的组织病理学特征是：,早期为脂肪细胞变性，坏死和炎症细胞浸润，伴有不同程度的血管炎症改变； 继之出现以吞噬脂肪颗粒为特点的脂质肉芽肿反应，可有泡沫细胞、噬脂性巨细胞、成纤维细胞和血管增生等； 最后皮下脂肪萎缩纤维化和钙盐沉着。,临床表现,临床上呈急性或亚急性经过，以反复全身不适、关节痛、发热、皮下结节为特征。,临床表现（皮肤型）：,病变只侵犯皮下脂肪组织，而不累及内脏，临床上以皮下结节为特征。 皮下结节大小不等，直径一般14cm，亦可大至10cm以上。在几周到几个月的时间内成群出现，呈对称分布，好发于股部与小腿，亦可累及上臂，偶见于躯干和面部。皮肤表面呈暗红色，带有水肿，亦可呈正常皮肤色，皮下结节略高出皮面，质地较坚实，可有自发痛或触痛。 结节位于皮下深部时，能轻度移动，位置较浅时与皮肤粘连，活动性很小。结节反复发作，间歇期长短不一。 结节消退后，局部皮肤出现程度不等的凹陷和色素沉着，这是由于脂肪萎缩，纤维化而残留的萎缩性疤痕。 有的结节可自行破溃，流出黄色油样液体，此称为“液化性脂膜炎“( Liquefying panniculitis)。它多发生于股部和下腹部，小腿伸侧少见。愈后形成不规则的疤痕。,临床表现（皮肤型）：,约半数以上的皮肤型患者伴有发热，可为低热、中度热、或高热，热型多为间歇热或不规则热，少数为弛张热。通常在皮下结节出现数日后开始发热，持续时间不定，多在12周后逐渐下降，可伴乏力、肌肉酸痛、食欲减退，部分病例有关节疼痛，以膝、踝关节多见，呈对称性、持续性或反复性，关节局部可红肿，但不出现关节畸形。多数患者可在35年内逐渐缓解，预后良好。,临床表现（系统型 ）：,除具有上述皮肤型表现外，还有内脏受累。 内脏损害可与皮肤损害同时出现，也可出现在皮损后，少数病例广泛内胖受损先于皮损出现。 各种脏器均可受累，包括肝、小肠、肠系膜、大网膜、腹膜后脂肪组织、骨髓、肺、胸膜、心肌、心包、脾、肾和肾上腺等。 系统型的发热一般较为特殊，常与皮疹出现相平行，多为驰张热，皮疹出现后热度逐渐上升，可高达400C，持续12周后逐渐下降。,临床表现（系统型 ）：,消化系统受累较为常见，出现肝损害时可表现胁痛、肝肿大、脂肪肝、黄疸与肝功能异常。侵犯肠系膜、大网膜、腹膜后脂肪组织，可出现腹痛、腹胀、腹部包块、肠梗阻与消化道出血等。 骨髓受累，可出现全血细胞减少。 呼吸系统受累，可出现胸膜炎、胸腔积液、肺门阴影和肺内一过性肿块。累及肾脏可出现一过性肾功能不全。 累及中枢神经系统可导致精神异常或神志障碍。 本型预后差，内脏广泛受累者可死于多脏器功能衰竭，或上消化道等部位的大出血或感染。,实验室检查：,多为非特异改变。 可出现血沉显著加快。 血象可出现白细胞总数轻度增高，嗜中性粒细胞核左移，后期因骨髓受累可有贫血、白细胞与血小板减少。 如肝肾受累可出现肝肾功能异常，可有血尿和蛋白尿。 有的可有免疫学异常如免疫球蛋白增高、补体降低和淋巴细胞转化率下降。 血清与尿淀粉酶，血清脂酶和1-抗胰蛋白酶正常，这可与继发于胰腺疾病的脂膜炎鉴别。,诊断要点,1临床特征： 好发于青壮年女性； 以反复发作与成批出现的皮下结节为特征，结节消退后局部皮肤出现程度不等的凹陷和色素沉着； 常伴发热、关节痛与肌痛等全身症状； 当病变侵犯内脏脂肪组织，视受累部位不同，出现不同症状。 内脏广泛受累者，可出现多脏器功能衰竭、大出血或并发感染。,诊断要点,2病理诊断：皮肤结节活检，其组织病理学改变是诊断的主要依据，它可分为三期： 第一期（急性炎症期）：在小叶内脂肪组织变性坏死，有中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞浸润，部分伴有血管炎改变。 第二期（吞噬期）：在变性坏死的脂肪组织中有大量巨噬细胞浸润，吞噬变性的脂肪细胞，形成具有特征性的“泡沫细胞”。 第三期（纤维化期）：泡沫细胞大量减少或消失，被纤维母细胞取代；炎症反应被纤维组织取代，最后形成纤维化。,鉴别诊断,结节性红斑： 亦可发生对称性分布的皮下结节，但结节多局限于小腿伸侧，不破溃，34周后自行消退，愈后无萎缩性疤痕。 全身症状轻微，无内脏损害。 继发于其它系统性疾病（如白塞病等）者，则伴有相关疾病的症状。 病理表现为间隔性脂膜炎伴有血管炎。,鉴别诊断,硬红斑： 主要发生在小腿屈侧中下部，疼痛较轻，但可破溃形成难以愈合的溃疡。 组织病理学表现为结核结节或结核性肉芽肿，并有明显血管炎改变。,鉴别诊断,组织细胞吞噬性脂膜炎： 亦可出现皮下结节、反复发热、肝肾功能损害、全血细胞减少及出血倾向等，但一般病情危重，进行性加剧，最终死于出血。 组织病理学变化可出现吞噬各种血细胞及其碎片的所谓“豆袋状”组织细胞，这可与本病鉴别。,鉴别诊断,结节性多动脉炎： 常见的皮肤损害亦是皮下结节，其中心可坏死形成溃疡，但结节沿动脉走向分布，内脏损害以肾脏与心脏最多见，外周神经受累十分常见。 核周型中性粒细胞胞浆抗体（P-ANCA）与乙肝表面抗原阳性具有诊断价值。 病理证实有中小动脉坏死性血管炎，动脉壁有粒细胞与单核细胞浸润。,鉴别诊断,皮下脂膜样T细胞淋巴瘤： 表现高热、肝脾肿大、全血细胞减少及出血倾向，与系统型结节性脂膜炎极其相似。但脂肪组织中有肿瘤细胞浸润，均为中小多形T细胞，中扭核及脑回状细胞核具有重要诊断价值，常有反应性吞噬性组织细胞出现。 免疫组化CD45RO和CD4阳性，而CD20阴性。,鉴别诊断,恶性组织细胞病： 与系统型结节性脂膜炎相似，表现高热、肝脾肿大、全血细胞减少、红斑、皮下结节等，但组织细胞异形性明显，并可出现多核巨异常组织细胞，病情更为凶险，预后极差。,鉴别诊断,皮下脂质肉芽肿病： 皮肤损害 结节或斑块，0.53cm，大者可达1015cm，质较硬，表面皮肤呈淡红色或正常皮色，轻压痛，分布于面部、躯干和四肢，以大腿内侧常见，可持续0.51年后逐渐隐退，且不留萎缩和凹陷。无发热等全身症状。 早期的病理改变为脂肪小叶的包性炎症，有脂肪细胞变性坏死，中性粒细胞、组织细胞和淋巴细胞浸润， 晚期发生纤维化，组织内出现大小不一的囊腔。 本病好发于儿童，结节散在，消退后无萎缩和凹陷，无全身症状，有自愈倾向。,鉴别诊断,类固醇激素后脂膜炎： 风湿热、肾炎或白血病的儿童短期内大量应用了糖皮质激素，在糖皮质激素减量或停用后的113天内出现皮下结节，结节0.54cm大小不等，表面皮肤正常或充血，好发于因应用糖皮质激素而引起的皮下脂肪积聚最多部位，如颊部、下颌、上臂和臀部等处，数周或数月后可自行消退，无全身症状，如激素加量或停用后再度应用也可促使结节消退。 多数病例无全身症状。 组织病现可见病变在脂肪小叶，有泡沫细胞、组织细胞和异物巨细胞浸润及变性的脂肪细胞出现并见针形裂隙。 本病无特殊治疗，皮损可自行消退而无瘢痕。,鉴别诊断,冷性脂膜炎： 本病是一种由寒冷直接损伤脂肪组织引起的一种物理性脂膜炎，表现为皮下结节性损害，多发生于婴幼儿，成人则多见于冻疮患者或紧身衣裤所致的血循环不良者。 本病好发于冬季，受冷数小时或3天后于暴露部位如面部和四肢等处出现皮下结节，直径23cm，也可增大或融合成斑块，质硬、有触痛、呈紫绀色，可逐渐自行消退而不留痕迹。 主要病理变化为急性脂肪坏死。,鉴别诊断,其他： 胰腺性脂膜炎（胰腺炎和胰腺癌） 麻风 外伤或异物所致的皮下脂肪坏死 此外尚须排除a1抗胰蛋白酶缺乏脂膜炎，类固醇类激素后脂膜炎等。,治疗方案与原则,目前尚无特效治疗 一般治疗： 首先应去除可疑病因，如消除感染灶，停用可疑的致病药物。 适当选用抗生素控制感染。 可随意运动，但应避免受累部位创伤。 不需要特殊的饮食。,治疗方案与原则,药物治疗： 非甾体抗炎药（NSAIDS）可使发热、关节痛和全身不适减轻。 病情急性加重者，应用肾上腺皮质激素（如强的松）可使体温下降，结节消失，但减量或停药后部份病例症状可再发。 氯喹或羟氯喹、硫唑嘌呤、反应停（利沙度胺）、环磷酰胺、四环素（可能有抗脂肪酶活性）、肝素（它能释放脂蛋白脂酶，且具有抗凝活性与抗炎特性）。 环孢素与霉酚酸酯等亦有一定疗效，特别是重症患者可试用。,常见的治疗药物：,非甾体抗炎药（NSAIDS）： 阿斯匹林： 主要用于退热及减少血栓素A2的产生。常用剂量 300600mg每天46次，不得超过4g/天，餐时或餐后服用。35天后才能明显见效，最大的抗炎作用一般在24周内达到。有肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏症，出血性疾病与哮喘者禁用。孕妇慎用 吲哚美辛（消炎痛）： 在开始治疗的头几天可引起头痛，但如初始剂量减半，随后增加，有时可避免此副作用。如与阿斯匹林、丙磺舒或甲氨蝶呤合用，可增加其相关毒性；与肼苯达嗪、卡托普利及b受体阻滞剂等降压药合用，可降低其降压作用；与速尿和噻嗪类利尿剂合用可减少其利尿作用。孕妇应用此药通常是安全的 其它NSAIDS：,常见的治疗药物：,肾上腺皮质激素（如强的松）： 在病情急性加重时可选用。常用剂量为每天40 mg 60mg，可一次或分23次服用，当症状缓解后2周逐渐量。 凡有病毒感染、消化性溃疡、肝功能不全、皮肤霉菌感染或结核者禁用。 孕妇通常是安全的。,常见的治疗药物：,免疫抑制剂： 硫唑嘌呤：常用剂量，每天50100mg，可1次或分2次服用。最好先1mg/kg/d连用68周加量，最大剂量不得超过2.5mg/kg/d。如与血管紧张素转化酶抑制剂合用可引起严重白细胞减少症。对肝、肾与血液学均有一定毒性，故应定期查血常规和肝肾功能。妊娠期不宜服用。 氯喹或羟氯喹：氯喹常用剂量为0.25/天一次；羟氯喹为200mg每天12次，见效后改为每天100200mg长期维持治疗。长期服用要警惕视网膜病变与视野改变，要每半年作一次眼科检查。 环磷酰胺：常用剂量为2.53mg/公斤/天，分34次口服；重症者可5001000mg/m2/次，每24周静滴一次。严重骨髓抑制者或孕妇禁用。要定期查血常规和肝肾功能，并注意预防出血性膀胱炎的发生。 环孢素A：常用剂量为2.54mg/公斤/天，分23次服用。难以控制的高血压禁用，孕妇慎用。 反应停（沙利度胺）：常用剂量为每天100 mg 300mg，晚上或餐后至少一小时服用，如体重少于50kg，要从小剂量开始。由于有致胎儿畸形作