骨质疏松症讲座课件

骨质疏松症,目录,内容 1、骨质疏松症概述 2、病因 3、临床表现 4、诊断 5、治疗方案,2、病因,1.特发性（原发性）：幼年性、成年性、经绝性、老年性。 2.继发性： （1）内分泌疾病 （2）结缔组织疾病 （3）慢性肾脏疾病 （4）胃肠疾病和营养性疾病 （5）血液系统疾病 （6）神经肌肉系统疾病 （7）长期制动 （8）器官移植术后 （9）长期使用某些药物,1、诊断线索： 绝经后或双侧卵巢切除后女性；不明原因的慢性腰背疼痛；身材变矮或脊椎畸形；脆性骨折史或脆性骨折家族史；存在多种OP危险因素。 2、诊断标准：双能X线骨密度检测。 3、病因诊断：查找其病因，并预测骨折的几率。 4、骨代谢转换率评价：骨形成指标和骨吸收指标两类。,4、骨质疏松症的诊断,双能X线骨密度仪检测金标准,双能X线吸收法（DXA），国际公认的骨密度检测方法 测定值被WHO认为是诊断骨质疏松的金标准 临床推荐部位为腰椎14和髋部,其治疗目标是： 防止骨量的进一步丢失； 增加骨量 减少骨痛 降低骨折的危险性：包括基础治疗、药物干预和外科治疗,5、骨质疏松症的一般治疗,治疗,基础治疗,药物干预,外科治疗,调整生活方式,骨健康基本补充剂,钙剂,维生素D,药物治疗适应证,抗骨吸收药物,促进骨形成药物,锶盐,其他药物,双膦酸盐类,降钙素类,选择性雌激素受体调节剂,雌激素类,活性维生素D,维生素K2（四烯甲萘醌）,微创手术,粉碎性骨折的治疗,髋部骨折的治疗,（1）调整生活方式 食用富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。 注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物。 采取防止跌倒的各种措施，如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等。,1、基础治疗,（2）骨健康基本补充剂 钙剂 成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙量），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500mg600mg。 维生素D 成年人推荐剂量为200单位（5g）/d，老年人推荐剂量为400800IU（1020g）/d。治疗骨质疏松症时剂量可为8001200IU。应定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。肾结石及高尿钙患者，应慎用钙剂及维生素D制剂。,2.药物干预 仅补充钙剂对于骨质疏松的治疗是远远不够的，需根据患者情况加用药物。 （1）药物治疗适应证： 已有骨质疏松症或已发生过脆性骨折的患者； 已有骨量减少并存在一项以上骨质疏松症危险因素者。 无条件测定骨密度，但具备以下情况者，也需药物治疗： 已发生过脆性骨折； OSTA筛查为高风险； 计算出髋部骨折发生概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%。,2.药物干预 （2）抗骨吸收药物 1）双膦酸盐类：可选择的药物有阿仑膦酸盐（Alendronate）、唑来膦酸钠、利塞膦酸钠等。 2）降钙素类：更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。不宜长期使用。鲑鱼降钙素，皮下或肌肉注射，根据病情每周25次；鲑鱼降钙素鼻喷剂；鳗鱼降钙素，肌肉注射。 3）选择性雌激素受体调节剂：用于女性患者，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。雷诺昔芬，有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。 4）雌激素类：只能用于女性患者。,注：雌激素类药物 应全面评估利与弊，遵循以下原则： 适应证：有绝经期症状（潮热、出汗等）或骨质疏松症或骨质疏松危险因素的妇女，一般提倡绝经早期开始使用。 禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。,（3）促进骨形成药物 甲状旁腺激素（PTH）：治疗时间不宜超过2年。肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。 （4）锶盐 雷奈酸锶：睡前服用。不推荐CCr（肌酐清除率）30ml/min者使用。 （5）其他药物 1）活性维生素D：更适合老年人，肾功能不全，1羟化酶缺乏者。包括1羟维生素D（骨化醇）和1，25双羟维生素D（骨化三醇）两种。定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇、-骨化醇在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。 2）维生素K2（四烯甲萘醌）：餐后服用。禁用于服用华法令的患者。,3.外科治疗 （1）微创手术：对于有疼痛的骨质疏松性椎体压缩性骨折者，可行椎体成形术和后凸成形术。 （2）粉碎性骨折的治疗：老年人骨质疏松性桡尺骨远端骨折多为粉碎性骨折，且累及关节面，骨折愈合后易残留畸形，常造成腕关节和手指功能障碍。治疗方法一般采用手法复位，可用夹板或石膏固定，或外固定器固定。对于少数不稳定的骨折可考虑手术处理。 （3）髋部骨折的治疗：髋部骨折具有以下特点：死亡率高，容易发生肺炎、泌尿系感染、褥疮、下肢静脉血栓等并发症。骨坏死率及不愈合率高。致畸、致残率高。康复缓慢。手术治疗包括内固定、人工关节置换和外固定器等。也可采取非手术治疗。,内容： 1、概述 2、发病机制,2型糖尿病性骨质疏松，简称糖尿病性骨质疏松（diabetes osteoporosis DOP），是T2DM在骨骼系统的严重并发症，糖尿病并发骨量减少，骨组织显微结构改变，骨小梁连续性降低，骨皮质变薄，骨脆性增加，容易引起骨折的疾病。,1、概述,2、DOP的发病机制,（1）高血糖： 渗透性利尿 抑制IGF-1合成与释放,（2）糖基化终产无的形成： AGEs蓄积在骨胶原上增加了骨的脆性 AGEs促进单核巨噬细胞合成和释放多种能增加了骨吸收活性细胞因子。,3）胰岛素的缺乏： 骨钙素合成减少， 与PTH协同调节1-a羟化酶的活性功能下降,2、DOP的发病机制,（4）激素水平的影响 雌激素水平下降，对骨吸收的抑制作用减弱 雄激素水平下降，促骨形成的作用减弱,（5）糖尿病的慢性并发症 DM肾病可继发甲状旁腺功能亢进，使骨钙动员增多而使骨量减少 DM微血管病变，影响骨的血管分布，骨组织供血不足和缺氧 DM周围神经病变，影响局部组织的神经营养，使骨转换加快，加速骨量流失,（6）降糖药物的影响 TZDs能够改善胰岛素抵抗，在降低血糖的同时降低胰岛素,2、DOP的发病机制,1、DOP患者体内炎症因子、脂肪细胞因子水平显著升高,2、脂肪细胞因子与炎症因子相互作用组成一个复杂的免疫、炎症调控网络共同调节糖尿病患者骨代谢活动,3炎症反应可能是介导糖尿病患者发生骨质疏松的桥梁。,肿瘤坏死因子-a与 血清趋化素chemerin,内容： 1、骨密度基本概念 2、报告单解读,双能X线骨密度仪,骨密度（BMD Bone Mineral Density） 全称是骨骼矿物质密度，是骨骼强度的一个重要指标，以克/每平方厘米（g/cm2）表示，是一个绝对值 。在临床使用骨密度值时由于不同的骨密度检测仪的绝对值不同，通常使用T值判断骨密度是否正常。,骨密度的定义,T值：是将测得的骨密度值与同性别、同种族的正常人群骨密度峰值比较 T值= 诊断骨质疏松 预测骨折风险,骨密度检测,Z值：是将测得的骨密度值与同年龄、同性别、同种族的正常人群骨密度平均值比较。 Z值= 测得的骨密度同龄人群平均骨密度值 同龄人群平均骨密度的标准差 判断骨质疏松危害程度（尤其是老年人） 青少年成长评估,Z值：是将测得的骨密度值与同年龄、同性别、同种族的正常人群骨密度平均值比较。 Z值= 测得的骨密度同龄人群平均骨密度值 同龄人群平均骨密度的标准差 判断骨质疏松危害程度（尤其是老年人） 青少年成长评估,Z值：是将测得的骨密度值与同年龄、同性别、同种族的正常人群骨密度平均值比较 Z值= 判断骨质疏松危害程度（尤其是老年人） 青少年成长评估,测得的骨密度-同龄人群平均骨密度值 同龄人群平均骨密度的标准差,绝经后妇女和50岁以上男性的BMD报告原则 使用T 值 使用WHO 骨密度测量的分类标准,T值的使用,绝经前妇女和50岁以下的男性BMD报告原则 使用Z 值，不能使用T 值， 尤其是儿童。 Z 值 -2.0，表示：“骨密度低于同龄人” Z 值 -2.0， 表示：“骨密度在同龄人范围内”,z值的使用,恒稳电 压输入,先进的双能X线发生系统 稳恒电压，K缘过滤同时产生高低双能,双能X线骨密度仪的原理,双能X线骨密度仪的原理,骨密度仪的临床,骨密度仪安全性,应当进行骨密度测定的人群,年龄超过65岁的妇女 年龄小于65岁但有骨质疏松症的相关风险因素 年龄超过70的男性 有过脆性骨折的成人 服用过导致骨质丢失的药物,患者江桂芝，女，69岁 检测部位：腰椎L1-L4、双侧股骨颈、Ward三角、大粗隆。 结果： 1、双侧股骨颈的BMD在正常参考区间内； 2、左侧股骨颈的BMD在正常参考区间内，右侧三角区的BMD在正常区间内，T=-0.40，骨量减少； 3、左侧大粗隆的BMD在正常区间内，T=-1.25，骨量减少。右侧大粗隆的BMD不在正常区间内，T=-3.56，骨质疏松症。 4、L1-L3的BMD在正常参考区间内。L4的BMD在正常参考区间内，T=-1.28,骨量减少。 该患者诊断为：骨质疏松。,基于 测量的中轴骨 （腰椎 、股骨颈或全髋）骨密度或桡骨远端 1/3骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处脆性骨折为严重骨质疏松。,双能X线报告单的解读,内容 1、中医学对骨质疏松症的认识 2、中医学对2型糖尿病合并骨质疏松症的认识,1、中医对骨质疏松症的认识,（1）病名： 祖国医学没有对骨质疏松症病名的阐述，根据其临床表现，该病应属于祖国医学“骨痹”、“腰腿痛”、“骨枯”等的范畴。其中“骨痿”最为贴切。 素问.痿论中提到“肾主身之骨髓，肾气热，则腰脊不举，骨枯而随减，发为骨痿。” 骨质疏松症是老年常见病，而老年人肾精不足，肝气渐衰，不能濡养四肢筋骨，故而易发生骨质疏松症,（2）骨痿的主要病因病机 1）、肾虚： 肾为先天之本，肾主骨，藏精，精主髓，髓藏于骨中，滋养骨骼。 2）、脾虚： 脾为后天之本，气血生化之源，主肌肉四肢。 3）、瘀血： 瘀血阻滞经络血脉使气血不能滋养骨骼系统，最终发为骨痿,（3）常见的证型 根据中西医结合骨伤科学( 新世纪全国高等医药院校规划教材) 将骨质疏松症分为： 1）肝肾阴虚 2）肾阳虚衰 3）气滞血瘀 4）脾肾阳虚,（3）中医治疗 1）单味中药：国内外运用补肝肾、强筋骨、活血化瘀等方面的单味中药对骨质疏松症的防治作用研究较多。常用于防治骨质疏松症的中药有淫羊藿、骨碎补、菟丝子、蛇床子等。 2）中药复方：目前临床上用于治疗骨质疏松症的复方多以补肝肾、健脾气 、活血化瘀为主，治疗上取得一定的效果。 3）针灸治疗：针灸治疗骨质疏松症以效果显著、副作用小、成本低。,2、中医对2型糖尿病合并骨质疏松症的认识,（1）病名： 糖尿病在祖国医学中属“消渴”范畴， 中医界普遍认为“2型糖尿病性骨质疏松症”可归为祖国医学中“消渴”、“骨痿”的范畴。 消渴的基本病机是阴虚为本，燥热为标，消渴病日久不愈又可导致肝肾两虚，骨痿的基本病机是肾虚，肾虚日久可致肝虚。故而消渴合并骨痿