靶向性cik治疗乙肝新模式课件

1,乙肝治疗的新模式,靶向性CIK治疗肝病技术,2,一、乙肝的流行现状,3,乙型肝炎病毒(HBV)感染呈全球性分布,20亿人曾感染HBV，占全球人口1/3,慢性HBV感染者3.85亿，占全球人口6%，其中亚洲占2/3 ，中国占1/3,25%40%最终将死于肝硬化或肝癌,每年因乙肝相关死亡75万例！,4,我国乙肝的流行现状,1、我国在世界上属于HBV感染的高发区。流行病学调查显示,我国有6.9亿人感染乙肝病毒,超过1.2亿人携带乙肝病毒。慢性乙肝病人有约3000万人,每年新增乙肝病人数约200万；每年死于肝病的患者约30万人 。 2、乙肝与肝硬化和肝癌的发生密切相关。 3、突变株的感染越来越多见。,5,Yang HI, et al. N Engl J Med, 2002,累计发生率(%),0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,HBsAg(+), HBeAg(+),HBsAg(+), HBeAg(-),HBsAg(-), HBeAg(-),乙型肝炎与发生肝细胞癌的危险性,11,893例男性乙肝进展及肝细胞癌发生的研究,12,10,8,4,2,0,6,年限,RR = 60.2,RR = 9.6,6,携带者是否需要治疗,乙肝病毒携带者是乙肝病毒赖以生存和繁殖的宿主，是乙肝的重要传染源。 绝大多数乙肝病毒携带者的肝脏都有轻或重的炎性改变，但因为肝脏自身的代偿能力很强，所以肝功上表现为正常；对携带者进行肝穿活检，发现70%为轻型肝炎或非特异性炎症反应，20%为明显活动型肝炎，有的甚至已有肝纤维化、肝硬化，仅10%肝组织正常。 美国的资料显示：5岁前与5岁后感染HBV的携带者，肝硬化肝癌的发病率分别为25%和15%。 慢性乙肝携带者也需要积极治疗。,7,二、乙肝的治疗现状,8,慢性乙型肝炎的总体治疗目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,治疗的总体目标,9,已注册： -干扰素 PEG-干扰素 拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替比夫定,研发中： Emtrictabine(FTC) Clevudine(L-FMAU) L-dT Valyl-L-dC L-Fd4C(ACH-126) MCC-478(LY582563) 治疗性疫苗,目前用于治疗HBV感染的药物,10,三种抗HBV一线药物的局限性,拉米夫定 中度抑制病毒 停止治疗后出 现病毒反跳 复发率高 耐药性突变多见,阿德福韦 中度抑制病毒 停止治疗后出 现病毒反跳 潜在的耐药性突变 潜在的肾毒性 尚无持续应答的 资料,常规IFN 效果不理想 给药不便：每周 注射三次 有一定不良反应 持续应答低 病毒型别差异明显,目前无论是干扰素还是核苷类药物在乙型肝炎的治疗中，效果均不甚理想。,11,乙肝病毒耐药变异的累计发生概率 (阿德福韦或拉米夫定单药治疗),12,乙肝病毒基因突变与疾病的关系（a）,13,乙肝病毒基因突变与疾病的关系（b）,14,cccDNA半衰期长，难以降解和清除 免疫低应答，尤见于幼年性感染 复制环节多，靶点难以选择 存在肝外感染 如胆管上皮细胞、肾系膜细 胞、胰岛细胞和淋巴细胞，病毒储藏库 基因变异或准种性感染 耐药 参与免疫应答的免疫细胞数量下降和功能的缺失,慢性HBV感染难治的原因,15,慢性乙肝患者的免疫状态,慢性乙型肝炎患者机体呈现一种免疫耐受状态，表现为免疫应答水平低下或免疫功能缺失，尤其表现在抗原呈递细胞-树突状细胞（DC)。 造成这种免疫耐受的原因是患者体内树突状细胞抗原呈递功能的缺陷，所以不能把病毒抗原的信号传递给机体的免疫系统，从而不能诱发特异性的CD8+CTL反应。,16,三、乙肝治疗的新模式 靶向性CIK治疗技术,17,过继免疫治疗中的CIK治疗方法,细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokine induced killer，CIK）是一种非MHC限制性的高效溶肿瘤细胞毒性T细胞。 CIK在外周血淋巴细胞中的比例为1%5%，经大量扩增具有杀伤肿瘤和病毒的活性，是目前最新、疗效最好的免疫治疗手段。 国际国内应用CIK细胞治疗技术已经非常成熟。在我国，多家医疗机构都将其用于治疗肿瘤和病毒性疾病。,18,树突状细胞(DC)的作用,功能最强的抗原递呈细胞,能摄取、加工、及递呈抗原。 缺乏其他任何刺激因子的条件下启动T细胞介导的应答。 将抗原递呈给T细胞，经T细胞识别后即启动MHCI类限制性细胞毒性T细胞应答和MHCII类限制性T辅助细胞的应答。此外，DC还高水平的的表达一系列共刺激分子，如CD80、CD86、CD40等，可介导DC与T细胞结合 。 DC用于病毒的免疫治疗主要是通过体外病毒抗原冲击致敏DC-CIK，再回输体内，诱导出病毒抗原特异性CTL，清除病毒和杀伤病毒感染的细胞。,19,靶向性CIK的治疗机理,免疫细胞能以不同的机制识别病毒感染细胞,通过直接的细胞质颗粒穿透封闭的细胞膜进行胞吐，实现对病毒感染细胞的裂解； 通过诱导细胞凋亡杀伤病毒感染细胞； 使用乙肝病毒特异性抗原，在DC呈递抗原的作用下，使CIK细胞成为特异性杀伤乙肝病毒的CTL； CTL分泌IL-2、IL-6、IFN-等多种抗病毒的细胞因子； CTL细胞释放的某些颗粒酶通过非穿孔素依赖途径进入靶细胞内，直接杀灭胞内病毒； 免疫细胞回输后可以绕过体内种种免疫障碍，从而选择性地操作抗病毒免疫反应； 激活机体免疫系统，提高机体的免疫功能； 免疫细胞的体外活化、扩增可避免体内大量应用一些免疫制剂带来的严重毒性反应。,20,CIK的特点和优势,增殖速度快； 杀病毒活性高； 使用了特异性抗原，可以靶向性杀灭病毒； 对耐药病毒同样敏感； 杀伤活性不受CSA、FK506等免疫抑制剂的影响； 对正常骨髓造血前体细胞毒性很小； 细胞的记忆性和长寿命，可以长期在体内发挥特异性免疫应答； 非溶胞机制的存在，可以在清除病毒、消除炎症的同时大大降低对感染细胞的损伤。,21,四、靶向性CIK技术方法,22,(一) 技术开展条件,23,设备、材料和试剂,千级超洁净工作间、百级超洁净工作台 大容量低温离心机、CO2培养箱、倒置显微镜、血细胞分离机、流式细胞仪、化学发光免疫分析仪、彩色多普勒、全自动血液生化分析仪、酶标仪、DNA分析仪、基因突变检测系统 大容量培养瓶、细胞培养基 GM-CSF、 IL-4、 IL-2、INF-、IL-1、抗CD3单抗等,24,机构、人员和管理,符合国家非血缘造血干细胞采集和移植技术管理规范 医疗机构基本要求 人员基本要求 技术管理基本要求 其他管理要求,25,(二)靶向CIK治疗乙肝的流程,26,筛选适合CIK治疗的患者,建立患者病历并准备,治疗前检查,单 采,细胞培养,回输治疗,治疗过程中的检查,治疗后的疗效评估,27,（三）治疗效果,28,病毒学指标,在HBeAg(-)病例治疗20周后，HBV-DNA平均下降超过3.4个数量级（3.425）； 在HBeAg(+)患者治疗20周后，HBV-DNA平均下降超过2.2个数量级（2.235）。 经统计学检验，P值均小于0.05，这说明治疗效果具有统计学意义。,29,病毒学指标,HBV-DNA指标治疗有效率统计,e（-）患者治疗20周后， 100%的患者其HBV-DNA载量下降； e（+）患者治疗20周后， 83.53%的患者其HBV-DNA载量下降。,30,血清学指标,HBsAg定量指标在疗程中的变化情况,HBeAg(-)患者在治疗20周后，该指标平均下降1540.71 ；HBeAg(+)的该指标平均下降6702.51 ，配对t检验结果 p0.01,治疗有显著疗效。,31,血清学指标,HBeAg (+)患者血清学应答情况,HBeAg（+）患者，在治疗20周后，HBeAg应答达到82.4%,32,肝功指标,ALT超过正常值的患者治疗有效率统计,HBeAg(-)患者在治疗20周后， ALT指标治疗有效率达到100% HBeAg(+)患者在治疗20周后， ALT指标治疗有效率达到84.2% 。,33,肝功指标：A/G,患者在治疗过程中A/G比例呈现出总体上升趋势。 这说明治疗对肝纤维化、肝硬化有明显的抑制作用。,34,所有的纳入治疗病例在治疗第二十周，即一个周期结束后未见头疼，皮疹，胃肠道反应等。 其中少量患者出现低热，体温为37.5以下，均在6h内恢复正常。 在治疗过程中，有个别谷丙转氨酶一过性升高。,安全性和副反应事件,35,总 结,利用靶向性CIK治疗慢性乙型肝炎患者二十周后, 病人的病毒学指标表现出明显的下降趋势。 抗原定量结果显示外周血中的表面抗原和E抗原呈现持续下降。 生化指标和HBV DNA的变化呈现一致下降趋势。 患者A/G均上升，提示肝功能处于良性循环。 结果显示，用基于CIK的免疫细胞治疗慢性乙肝可以有效抑制HBV的复制，综合指标显示该疗法完全可以达到对乙肝治疗的总体目标。,36,五、靶向性CIK治疗乙肝的有效性、安全性和合法性,37,技术有效性,方法的有效性 靶向性CIK是将人外周血单核细胞在体外用多种细胞因子共同培养一段时间后，所获得的一群异质性细胞； 靶向性CIK细胞兼具有MHC限制的特异性T淋巴细胞强大的抗病毒活性和NK细胞的非MHC限制性杀病毒优点； CIK的广谱抗病毒和抗肿瘤特性已被多家医疗机构在临床上验证并推广使用。,38,技术有效性,增强免疫机能的有效性 靶向性CIK技术中的DC和CIK能互相调节增加细胞因子的释放和细胞活性，提高CIK的增殖能力和杀伤活性； 靶向性CIK细胞能解除机体免疫抑制，进行免疫重建进而增强患者免疫功能； CIK细胞治疗方法被认为是新一代抗病毒过继细胞免疫治疗的优秀方案。,39,技术有效性,靶向性CIK细胞对cccDNA的清除作用 靶向性CIK细胞增强了患者自身细胞免疫功能，可以打破乙肝患者的免疫耐受状态； 靶向性CIK细胞能杀灭游离的乙肝病毒，彻底清除肝细胞核以外的HBVDNA，使核内的cccDNA缺乏补充来源，通过自身代谢得到清除； 靶向性CIK细胞清除胞内病毒具有溶胞和非溶胞两种机制，使胞内cccDNA因受感染的肝细胞死亡而得到清除，同时也可以通过多种细胞因子的免疫功能将其清除。,40,技术有效性,靶向性CIK细胞阻断肝纤维化 肝纤维化是各种慢性肝脏疾病的共同终末途径，有炎症就有纤维化，炎症不控制，纤维化程度就会加重； 具有长期记忆的靶向性CIK细胞能够不断清除游离在血中和肝细胞内的乙肝病毒，去除引起肝脏炎症的病因； 因此CIK细胞回输治疗能极大的激活体内的细胞免疫，有效阻断慢性肝炎向肝纤维化、肝硬化发展的进程。,41,技术有效性,靶向性CIK细胞治疗的长期有效性 T细胞寿命较长，从几个月到十几年； T细胞与少量抗原作用， 46天内就可以形成良好的免疫记忆； 长寿命的记忆性T细胞在血中不断循环，当再次与抗原接触时，能更强烈地引起细胞增殖，短时间内形成大量特异性CTL细胞，对病原体发生迅速而特异的杀伤作用。,42,技术安全性,靶向性CIK细胞的安全性 CIK细胞治疗是国际上一项成熟的技术； 靶向性CIK细胞的输注治疗应用全自动血细胞分离机以及一次性耗材； 采集病人外周血单核细胞，然后在无菌条件下(1000级洁净层流实验室，百级生物安全柜)，加入多种细胞因子和乙肝特异性抗原进行培养； 增殖和活性增强的自体免疫细胞通过静脉回输到病人体内，达到杀伤病毒和增强病人整体免疫机能的目的，不会产生自体排斥反应，安全性良好。,43,技术安全性,靶向性CIK细胞的作用机制和非溶胞途径 CTL会分泌多种细胞因子(如干扰素、TNF-等)，同时可以激活巨噬细胞和NK细胞释放更多的细胞因子； 细胞因子进入感染的肝细胞，抑制乙肝病毒的复制； 降解细胞内病毒核酸和转录产物 使病毒核衣壳不能合成 清除病毒的核衣壳颗粒 分泌颗粒酶进入感染的肝细胞，直接杀死细胞内的乙肝病毒，而不破坏肝脏细胞。,44,CIK治疗方法的政策依据,2002年由“中国医药生物技术协会中国抗癌协会”召开的“2002全国生物治疗学术研讨会”，四十几个医学院校和研究所共同制定了“CIK治疗常规”。 “过继性免疫疗法”作为经常性医疗项目在各省医疗收费目录中明确收录，财务分类：E，编码：310800024，项目名称:细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注治疗，二级以上医院均可开展 。 医疗机构诊疗科目名录（见 卫生部 卫医发1994第27号）有：代码03.内科,其中有03.08免疫学专业,45,六、CIK技术在肝病中的广泛应用,46,国内对CIK治疗肝病的研究和应用,北京解放军302医院应用CIK细胞治疗慢性乙肝 武汉协和医院应用CIK细胞疗法治疗乙肝 北大人民医院应用CIK细胞疗法治疗乙肝、丙肝 第三军医大学全军免疫学研究所应用基于 HBV核心抗原 CTL 表位的治疗