麻醉与复苏新课件

麻醉与复苏,讲课人：王强,麻醉的概念,麻醉（anesthesia）:感觉失却,现代麻醉学的概念,现代麻醉学（Anesthesiology）是运用生理学、病理生理学、药理学、医用物理学、解剖学以及临床医学等而发展起来的一门专门学科。,麻醉的临床任务,1 消除手术时疼痛 2 急救复苏 3 重症监测和治疗 4 特殊技术的应用 5 急性和慢性疼痛的治疗,临床麻醉方法的分类,1 全身麻醉: 中枢神经系统 2 局部麻醉： 神经末梢、神经干（丛） 3 椎管内麻醉：脊神经 4 复合麻醉： 例如，静吸复合全麻 5 基础麻醉： 水合氯醛,麻醉前病情评估（Evaluation）,围手术期潜在的危险因素： 1. 手术创伤+失血 2. 麻醉方法、药物对病人生理功能的影响 3. 外科疾病本身所引起的病理生理改变 4. 并存的非外科疾病所导致的器官功能改变,麻醉前病情评估（Evaluation）,美国麻醉医师协会将病人的病情分成5级： ：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常 ：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全 ：并存病较严重，体力活动受限，尚能应付日常活 动 ：并存病严重，丧失日常活动能力，常面临生命威胁 ：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人） 急诊病例注“E” 或“急”，表明风险较择期手术增加。,麻醉前准备事项（Preparation）,1. 纠正或改善病理生理状态： 纠正营养不良（低蛋白血症、贫血、血 容量 不足、维生素K缺乏） 控制心衰、心房纤颤的心室率 高血压患者，SP/DP180/100mmHg 有效抗生素控制肺部急、慢性感染 择期手术术前常规禁烟2周 空腹血糖8.3mmol/L，尿糖(+)，尿 酮体阴性,麻醉前准备事项（Preparation）,2. 精神状态的准备： 用关心、鼓励的方法消除病人的思想顾 虑和焦虑心情 耐心听取和解答病人提出的问题 过度紧张难以控制者，配合使用药物 请心理学专家协助心理障碍者的术前准 备,麻醉前准备事项（Preparation）,3. 胃肠道的准备： 禁食（成人择期手术禁食12小时，禁饮4小时，小儿禁食或奶4至8小时， 禁水2至3小时） 饱胃急症手术时，全麻时应清醒插管，椎管内麻醉要防止低血压诱发的呕吐 条件许可，胃肠减压,麻醉前准备事项（Preparation）,4. 麻醉设备、用具及药品的准备： 检查麻醉设备、用具是否完整、有效 氧气源的压力是否足够 核对麻醉药品（包括有效期）,麻醉前用药（Premedication）,一. 目的： 1.消除紧张、焦虑、恐惧、遗忘不良刺激 2.提高病人的痛阈 3.保持呼吸道干燥，减少唾液分泌 4.消除手术或麻醉引起的不良反射,麻醉前用药（Premedication）,二. 常用麻醉前药物 ： 安定镇静药：地西泮（diazepam） 作用：安定镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥 催眠药：苯巴比妥（phenobarbital ） 作用：抗惊厥 镇痛药：哌替啶（pethidine ） 作用：镇痛、镇静 抗胆碱药：阿托品（atropine ） 作用：抑制腺体分泌、解痉、抗迷走反射,麻醉前用药（Premedication）,三. 应用： 1. 一般状况差、年老体弱、恶病质、甲状腺 功能低下者镇静、镇痛药应减量 2. 年轻体壮、甲亢病人镇静、镇痛药应酌情 加量,常用全身麻醉药物,吸入麻醉药： 氧化亚氮 （笑气，nitrous oxide，laughing gas） 无色、无味，麻醉性能较弱，对呼吸、心肌的抑制作用轻，50N2O有一定镇痛 作用，在麻醉恢复期容易发生弥散性缺氧,常用全身麻醉药物,静脉麻醉药 ： 氯胺酮（ketamine） 镇痛强，兴奋交感神经，使心率、血压升高，注射速度过快可引起显著的呼吸抑制，升高眼压和颅内压，增加唾液和支气管分泌物，主要副作用是幻觉、恶梦、精神症状,常用全身麻醉药物,静脉麻醉药 ： 异丙酚（propofol），乳白色，具有镇静、催眠作用以及轻微的镇痛作用，对心血管、呼吸系统有显著的抑制作用，停药后苏醒快而且完全，主要副作用是对静脉具有刺激性,常用全身麻醉药物,肌肉松弛药： 琥珀胆碱（司可林，succinylcholine） 去极化肌松药，短效，主要副作用是心动 过缓、血钾升高、眼压及颅内压升高、术 后肌痛,常用全身麻醉药物,肌肉松弛药： 维库溴胺（vecuronium），非去极化肌松药，作用时间2530分钟，可用新斯的明拮抗残余的肌肉松弛效应,常用全身麻醉药物,麻醉辅助用药： 吗啡（morphine） 镇痛作用强，抑制呼吸、组胺释放 芬太尼（fentanyl） 镇痛作用为吗啡的75至125倍，抑制呼吸，胸壁强直,常用局部麻醉药物,分类（根据局麻药化学结构中间链的不同） ： 1. 酯类局麻药 2. 酰胺类局麻药,常用酯类局麻药,普鲁卡因： 又称奴佛卡因，procaine，novocaine，弱效、短效、粘膜穿透力差，不用于表面麻醉和硬膜外麻醉，成人一次限量为1克,常用酰胺类局麻药,利多卡因： 赛罗卡因，lidocaine，xylocaine，中等效能和时效，组织弥散能力和粘膜穿透力很好，可用于各种麻醉方法。成人一次限量表面麻醉为100毫克，局部浸润麻醉和神经阻滞为400毫克,局麻药毒性反应的产生原因和临床表现,产生原因：血药浓度超过阈值 临床表现： 嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍； 意识丧失、面部肌肉和四肢震颤、惊厥； 呼吸、循环衰竭。,局麻药毒性反应的预防和处理,预防： 1 不要超过限量 2 注药前应回抽无血 3 药液中加入血管收缩药 4 麻醉前用药。 处理： 1 停止应用局麻药 2 吸氧 3 静脉注射拮抗药 4 控制呼吸 5 对症、心肺复苏,局麻药过敏反应的临床表现,在使用很很少量的局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经水肿，甚至危及病人生命。临床上以酯类局麻药过敏者相对较多，酰胺类极其罕见。,局麻药过敏反应的预防和处理,预防：措施难以肯定 处理： 中止用药，保持呼吸道通畅，氧疗，补充血容量，血管活性药物，皮质激素，抗组胺药,思考题,常用局麻药以及它们的成人一次限量,复苏(resuscitation)的概念,现代医学将有关抢救各种危重病人所采取的措施都称为复苏。 早期的概念：心肺复苏 现在的概念：心肺脑复苏 复苏的三个阶段： 初期复苏（basic life support，BLS） 后期复苏（advanced life support，ALS） 复苏后治疗（post-resuscitation treatment，PRT） 心肺复苏成功的关键：时间,呼吸心跳骤停的诊断,1 病人神志突然丧失 2 大动脉搏动消失 3 无自主呼吸 注意事项：临床上只要具备两项主要标志即可判定为心跳骤停，应立即进行抢救，切忌反复测血压、听心音、或等待心电图，以免延误复苏时间。,人工呼吸,先决条件：保持呼吸道通畅 措施： 1.清除分泌物、异物 2.头后仰、托下颌 3.口咽、鼻咽通气道 4.气管内插管,人工呼吸,一. 方法： 1. 徒手人工呼吸法（口对口人工呼吸最常用） 2. 利用器械或特制的呼吸器 二. 人工呼吸有效的标准： PaO2和PaCO2接近于正常,人工呼吸,口对口人工呼吸 ： 1.最适于现场复苏 2.头后仰、托下颌、闭鼻孔 3.深吸气、用力吹 4.频率：开始时可连续吹入3至4次，然后每分钟12次 5.发现吹气阻力大后，应重新调整呼吸道的位置或清除呼吸道内的分泌物或异物,人工呼吸,面罩-呼吸囊人工呼吸： 1. 有效 2. 长期 3. 呼吸频率：12次分钟,人工呼吸,呼吸机人工呼吸： 1. 更有效 2. 更长期 3.呼吸频率：12次分钟,胸外心脏按压,机理： 胸泵机制 胸外按压心脏有效的标准： 动脉压达到80至100毫米汞柱,胸外心脏按压,病人平卧，背部垫一木板或平卧于地板上。 按压点：胸骨上23与下13交界处 垂直向胸骨加压，使胸骨下陷45厘米，然后立即放松。 按压频率：80100次分钟,英文字母A至I代表的9个步骤,A（airway）：保持气道通畅 1.清除分泌物、异物 2.头后仰、托下颌 3.口咽、鼻咽通气道 4.气管内插管、气管切开 B（breathing）：建立呼吸 1.口对口（鼻）人工呼吸 2.面罩-呼吸囊人工呼吸 3.呼吸机,英文字母A至I代表的9个步骤,C（circulation）：人工循环 1.胸外心脏按压 2.开胸心脏按压 开胸心脏按压时，保持无菌、按压时手指指端不要用力，按压频率6080次分钟,英文字母A至I代表的9个步骤,D（definitive treatment）：确切的治疗 1.给药途径：静脉、气管内 2.药物： 肾上腺素 （0.5-1毫克，5分钟重复） 阿托品 （1.0毫克，5分钟重复） 利多卡因（1-1.5毫克千克体重）,英文字母A至I代表的9个步骤,E（ECG）：心电图监测 用心电图监测，及时辨明和发现各种心律失常,英文字母A至I代表的9个步骤,F（fibrillation treatment）：心室纤颤的治疗 1.电除颤 2.部位：胸骨右缘第二肋间 心尖部 3.步骤：设置充电放电 注意：电极下应该垫以盐水纱布或导电糊并紧压于胸壁，以免造成局部烧伤和降低除颤效果,英文字母A至I代表的9个步骤,G（gauge）：病情估计 包括心脏骤停原因及测定抢救的可能性,英文字母A至I代表的9个步骤,H（human mentation）：恢复神志即脑复苏 1. 脱水： 渗透性利尿药为主：甘露醇 快速利尿药为辅