麻醉（二）与复苏课件

麻醉（二）与复苏,椎管内麻醉,概念：将局麻药注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞或暂时麻痹使该脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用,分 类,蛛网膜下腔阻滞-脊麻或腰麻 硬膜外阻滞硬麻 骶管,解 剖,韧带：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带 脊髓的包膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜 （黄韧带）组成四个腔 蛛网膜下腔、硬脊膜下腔、硬膜外腔 脊髓中止于：第二腰椎上缘或第一腰椎 腰穿：成人第二腰椎以下 小儿第三腰椎以下,生 理,作用部位：脊神经根 腰麻：透过软膜作用于脊神经前根和后根 硬麻：椎旁阻滞、蛛网膜下腔阻滞 神经阻滞顺序：交感神经-冷觉温觉温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉运动神经压力（减弱）-本体感觉消失 消退顺序与阻滞相反 临床上指的阻滞平面为痛觉消失平面,腰麻,适应症：2-3小时以内下腹部、下肢、会阴部 禁忌症： 中枢神经系统病变 全身情况差：休克、败血症、心衰 穿刺部位皮肤感染者 脊柱转移癌 麻醉方法： 部位 体位 药物,并发症,术中：血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐 术后：头痛 尿潴留 脑神经受累 假性脑膜炎 下肢瘫痪,硬膜外阻滞,适应症：腹部手术及腹部以下手术 禁忌症： 严重休克、穿刺部位有感染者 严重贫血、高血压及心脏功能代偿不良慎用 麻醉方法： 体位 部位 药物,术中并发症：,全脊椎麻醉 局麻药中毒反应 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐,术后并发症,神经损伤 导管拔出困难 硬膜外血肿 硬膜外脓肿,麻醉期间及麻醉恢复期的监测和管理,麻醉期间 麻醉深度监测及处理 理想的麻醉深度： 术中无痛觉和意识活动、循环稳定、术后苏醒完善且无术后记忆 临床上 综合血压、心率、呼吸幅度和节律、眼睛症状、肌松程度,监测 技术,数量化脑电图：其中BIS 诱发电位 食管下段收缩性 心率变异性,麻醉深度调控方法：,参考MAC 复合麻醉 根据手术步骤,心血管功能监测及管理,监测 脉搏 动脉压 心电图 微循环 CVP PAP PCWP,循环紊乱的管理：,低血压：标准 20% 80/60 病情、麻醉和手术 高血压：标准 20% 170/100 麻醉浅、导管刺激、缺氧CO2蓄积、原有疾病等 心肌缺血： 心律失常：,呼吸监测及管理：,监测 临床症状与体征 呼吸功能监测 SPO2 ABG PETCO2,呼吸异常的表现及处理：,屏气 呼吸过速 支气管痉挛 呼吸暂停 喉痉挛,体温监测与管理,设备 部位 控制体温的方法,麻醉后,监测： SPO2 生命体征、 EKG 体温 苏醒,管理,呼吸系统：低氧血症（气道阻塞、呼吸抑制、肺部病变） 循环系统：低血压、高血压 恶心呕吐：麻醉药对化学感受器刺激 清醒延迟：麻醉残余、呼吸功能不全、术中意外（出血、心梗）、体温异常,心肺脑复苏,概述 心搏骤停的基本概念：指心脏因急性一过性的原因突然终止博血而致的循环和呼吸暂停的“临床死亡”状态 类型 心室停顿、心室纤颤、电机械分离 病因 原发 继发,安全时限 诊断：神志 大动脉搏动 呼吸 瞳孔 三个阶段： 初期复苏 后期复苏 复苏后治疗,复苏,初期复苏 ABC 清除呼吸道、头后仰、张口、推下颌,人工呼吸,口对口人工呼吸：1958年Sofar方法、评价 简易人工呼吸器：口罩-呼吸囊人工呼吸器 机械通气：气管内导管和气管切开,人工循环（心脏按压）,方法分胸外、胸内,胸外,部位：剑突上4-5cm 胸骨下半部 平卧 背部支撑 胸骨下沉3-4cm 两人：5次按压+1次呼吸（60次/分） 一人：15次按压+2次呼吸（90次/分） 禁用于心包填塞、张力性气胸、新鲜的肋骨骨折者,胸内,胸外禁忌或完全无效者可考虑,儿童： 胸骨下段 胸骨下陷2.5-4.0cm 婴幼儿、新生儿 胸骨中部 1-2cm 100-120次/分,人工循环有效的标准 SPB 60-80 ETCO2升高 人工循环的并发症 肋骨致内脏损伤 穿孔 破裂 出血,后期复苏,呼吸道管理 循环管理：EEG 除颤 药物治疗：肾上腺素、利多卡因、碳酸氢钠、阿托品和容量治疗 给药途径,肾上腺素,最常用、效果最好 0.5-1mg 可诱发心脏复跳并增强心肌收缩力 使心室纤颤细颤粗颤 有利于除颤,利多卡因：,减少心室纤颤的发生 作用： 减慢动作电位4相除极化的速度 抑 制自律性 提高心室纤颤的 值 方法： 50-100mg iv 4mg/min 维持,碳酸氢钠：,纠正酸中毒的主要药物 机理：呼酸+代酸 方法：5%碳酸氢钠 2ml/kg 必要时10-15分后半量 时机：首次用肾上腺素后,阿托品：,适用于心室停搏和三度房室传导阻滞 机理：抑制迷走 加快窦房结发放冲动 改善房室传导阻滞 剂量：0.5mg 5后重复使用 总量 2mg,输液治疗：,保持静脉 补充容量,心室纤颤和除颤,明确分类： 除颤：以一定的电流冲击心脏从而使室颤终止的方法 胸外：胸骨右缘第二肋间 左四、五肋间 200-300瓦秒 小儿 2/公斤 胸内：心后壁、心前壁 20-80 5-50,复苏后监测与处理：,确保循环功能 原发病、并发症的治疗和防止 肾功能 呼吸功能 营养问题 多器官功能衰竭问题 脑复苏,脑复苏的重要性,脑需氧最多、最不能耐受 4分缺氧可引起不可逆损伤 复苏后期脑水肿的发展，加重了原来的损伤,原则：防止和缓解脑水肿的发展,措施 利用脱水治疗以减少体液负荷 降温减少氧的需求 大剂量激素以缓解水肿的发展 全身支持治疗,具体措施,脱水 降温 激素,脱水治疗,渗透性利尿为主 甘露醇 20% 200ml 4-6次/天 速尿 ：0.5-1mg/kg,降温,降低组织温度可使组织细胞的氧需求下降，保护