液体复苏的策略ppt课件

,液体复苏 复苏液体的选择,液体复苏在临床的广泛应用 创伤 烧伤 严重感染 外科手术 急诊科、ICU、外科,早期(6h内)复苏 病原学诊断 抗生素应用 感染源的控制 液体治疗 血管活性药物 正性肌力药物 类固醇激素 重组人活化蛋白C 血液制品的应用 严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗 镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用 血糖控制 肾脏替代治疗 碳酸氢盐治疗 深静脉血栓(DVT)的预防 应激性溃疡预防,SSC 2008,液体复苏的重要地位 感染性休克,液体复苏的重要地位 感染性休克,严重感染和感染性休克早期集束化治疗 （sepsis bundle）,集束化治疗：为了提高可操作性、针对性和依从性 ，按照循证医学的证据和指南，将一些重要治疗措施组合在一起,形成重点而集中化的治疗方案。 感染的集束化治疗：6h集束化复苏和24h集束化管理。 “黄金6h”在急诊科完成,血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 在1h 内开始广谱的抗生素治疗 早期目标导向性治疗（核心） (early goal-directed therapy, EGDT) 液体复苏 升压药物 红细胞输注 正性肌力药物,积极的血糖控制 糖皮质激素应用 机械通气患者限制平台压 30cmH2O 有条件的医院可以使用活化蛋白C,sepsis bundle,6h集束化复苏,24h集束化管理,液体复苏的重要地位 感染性休克,复苏措施的优先顺序: (1)调节血容量 (2)调节血管活性药物 (3)输注红细胞 (4)正性肌力药物使用 (5)降温、镇静、镇痛处理,严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT),虽然复苏目标有先后，但复苏措施可根据实际情况调整，如致命的低血压和贫血。 要求安置中心静脉导管和动脉导管,复苏目标的优先顺序: CVP - MAP - ScvO2,前负荷 后负荷 氧载体 氧输送 氧消耗,液体复苏的重要地位 感染性休克,每30min给予300-500ml胶体液或1000ml晶体液以达到812 mmHg的 CVP。注意监测CVP变化趋势，防止肺水肿。经充分液体复苏，心脏指数可改善25%40%，能使半数患者的低血压状态得以纠正。 经充分液体复苏 CVP 达标后如果仍存在低血压，则给予升压药物维持MAP65 mmHg，（如果MAP 90 mmHg，使用血管扩张剂直到MAP为90mmHg或以下）。某些状况下可在补液同时给予升压药物。 如果ScvO2 70%，并且HCT30%，则输注红细胞使红细胞压积至少达到30%。 在CVP、MAP和HCT都达标后，ScvO2 仍然 70%，则给予多巴酚丁胺。 为减少氧耗，血流动力学尚不能达标者，考虑机械通气，镇静镇痛。,EGDT操作方案,液体复苏的重要地位 感染性休克,机械通气： 1215,EGDT,复苏液体的种类,Crystalloid vs Colloid： 两种渗透压,晶体渗透压 280-310mOsm 维持细胞内外水平衡 胶体渗透压 1.5mOsm 维持血管内外水平衡,血浆渗透压,Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异,Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异,葡萄糖被代谢 后，余下的自由水 将通过血管及细胞 壁，按照细胞内液 与细胞外液之间的 比例关系重新分配 达到新的平衡。,5% GS,组织间液,血浆,细胞内液,Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异,Ringers Lactate,Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异,乳酸、醋酸林格氏 液可以在血管内 外自由出入，因 此输入RL液体后 可以均匀的分布 在细胞外液。,正常情况下HES仅可以保存留在血管内，除非存在毛细血管渗漏,HES,细胞内液 组织间液 血浆,Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异,晶体与胶体的选择- 1998 Meta分析,Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review BMJ 1998; 316: 961. 总之: 胶体 - 增加4%的绝对死亡风险,Crystalloid vs Colloid： 争议,Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998;317:235-40.235 24 studies involving a total of 1419 patients Relative risk of death increased in each group Hypovolaemia RR 1.46 (0.97 - 2.22) Hypoalbuminaemia RR 1.69 (1.26 - 2.23) Burns RR 2.40 (1.11 - 5.19) Overall excess mortality of 6% (95% C.I. 3.3-9%),Crystalloid vs Colloid： 争议,“1998之争”后天然胶体的应用,1994 2003年瑞典白蛋白的销售情况,Crystalloid vs Colloid： 争议,Crystalloid vs Colloid： 争议,研究目的：回答有关ICU病人输液种类与死亡率之间的困惑与矛盾 研究设计：随机、双盲、多中心研究，观察4%白蛋白与生理盐水的液体治疗对多人种ICU病人在28天内的死亡率， 研究对象：澳大利亚、新西兰16个ICU的6997例病人,著名的SAFE试验,结果： 死亡:白蛋白组726，盐水组729 （relative risk of death:0.99; 95% CI: 0.91 to 1.09; P=0.87） 新的器官功能衰竭病人数相似（P0.85） ICU住院日：白蛋白组 6.56.6 vs 盐水组6.26.2（P=0.44) 住院时间：白蛋白组 15.39.6 vs 盐水组15.69.6 ( P=0.30) 机械通气时间:白蛋白组 4.56.1 vs 盐水组4.35.7(P=0.74) 肾替代时间:白蛋白组 0.52.3 vs 盐水组0.42.0 ( P=0.41),Crystalloid vs Colloid： 争议,28天的存活率（P0.87）,Crystalloid vs Colloid： 争议,根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异。由于晶体液分布容量较胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。,Crit Care Med 2004 Vo1.32,Crystalloid vs Colloid： 争议,胶体的优点： 扩容效力强大 血管内保留持久 组织水肿发生率低 缩短复苏时间 用量不大 改善血流动力学 减轻SIRS 防止毛细血管渗漏,胶体的缺点： 干扰凝血功能 在组织中蓄积 肾功能损害 过敏反应 昂贵 传染性可能 容量负荷过重，流体压力型肺水肿,Crystalloid vs Colloid,贡献血液中80%的胶体渗透压 COP调节血浆容量与组织液的平衡 5% albumin 与血浆胶体渗透压等同 扩容效力：不优于其他胶体,Crystalloid vs Colloid 天然胶体：白蛋白,毛细血管渗漏时加重组织水肿 费用：昂贵 提供营养？ 低蛋白合并容量不足？ 主要用于纠正肝功能不全患者的低蛋白血症,人工胶体的发展,Crystalloid vs Colloid 人工胶体,TIME,BLOOD VOLUME,Colloids,Cristalloids,Wang et al. J Surg Res 50: 163. 1991,Crystalloid vs Colloid： 胶体扩容效力强大,不同液体扩容效应的比较,Crystalloid vs Colloid：胶体扩容效力强大,Colloids,Crystalloids,AMOUNT OF FLUIDS REQUIRED,Crystalloids vs Colloids: THE FACTS,Crystalloid vs Colloid： 用量上的差异,Lang et al. Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery Anesth Analg 2001;93:405-409,Colloid可有效改善微循环,Crystalloid vs Colloid： 对微循环的影响,明胶 右旋糖酐 白蛋白羟乙基淀粉,19911992年，法国49家医院， 前瞻性多中心研究，19,593例,明胶：组胺释放,右旋糖酐：抗原抗体反应,羟乙基淀粉：罕见,Laxenaire et al., Ann Fr Anes Ranim 1994,Crystalloid vs Colloid： 过敏反应发生率,凝血功能障碍,Boldt J et al. Br J Anaesth 2002; 89: 722-8,Small RCT, 21 patients per group Major abdominal surgery for malignancy Compared blood transfusion requirements according to fluid given,肾脏损害,129 patients in three centres Severe sepsis / septic shock 6%HES 200/0.6 vs. 3% Gelatin Prospective RCT,Schortgen F, Lacherade J-C, Bruneel F et al. Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised study. Lancet 2001; 357: 911-6,Renal Impairment,Schortgen F et al. Lancet 2001; 357: 911-6,OR 2.57 (1.13 5.83) P=0.026,晶体的优点： 分布容积大 维持酸碱及电解质平衡 分布快、代谢快 无免疫原性，无过敏反应 肾脏保护好 廉价 无传染性 使用方便,晶体的缺点： 扩容效力差 用量大 组织水肿 稀释性凝血病 稀释性低蛋白血症，降低胶体渗透压，导致肺水肿,Crystalloid vs Colloid,Drobin D, Hahn R. Kinetics of isotonic and hypertonic plasma volume expanders. Anesthesiology 2002;96:137180.,Crystalloid vs Colloid,电解质溶液,晶体液,葡萄糖液,第一代：生理盐水 第二代：乳酸林格氏液 第三代：醋酸林格氏液 （钠钾镁钙葡萄糖注射液）,扩容效极差 细胞水肿 导致高糖,各种高渗盐水：存争议,Crystalloid vs Colloid,缺少钾、钙、镁 没有酸碱缓冲系统 氯离子水平明显高于血浆 高氯血症代酸（HCMA） 抑制心肌 增加肺动脉高压 减少肾小球滤过率 导致凝血紊乱和失血,生理盐水,血浆和生理盐水和平衡液的比较,生理盐水并非“生理”,Crystalloid vs Colloid,乳酸林格氏液的优点 含有钾和钙 乳酸具有缓冲能力,乳酸林格氏液的缺点 最大问题：乳酸 （休克、肝功不全、儿童） Cl含量超过血浆 Na+含量偏低 渗透压低 含有Ca2+，大量致高凝,平衡液不平衡！,平衡液,钠钾镁钙葡萄糖注射液 乐加 主要成分,Crystalloid vs Colloid,第三代晶体液：醋酸林格氏液 1997年推出,乐加 电解质配比更接近人体正常ECF,Crystalloid vs Colloid,更接近正常之ECF pH值为7.4， Cl和Na+浓度接近血浆，K+和Mg2+浓度接近细胞外液 代谢过程 速率快: 醋酸 300mmol/L vs 乳酸50mmol/L 途径：肝外的肾脏、肌肉等各种细胞内代谢。 不含乳酸：避免乳酸酸中,用于肝功能不全，婴幼儿和乳酸代谢障碍(严重休克)的病人,Crystalloid vs Colloid,醋酸林格氏液(乐加)的特点,强大的缓冲体系：含有碳酸氢盐前体物质的醋酸根和葡萄糖酸根，为正常血浆值的两倍，抗酸缓冲能力强，可迅速纠正酸碱紊乱 镁离子的重要生理功能： 人体众多酶触反应的催化因子 心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子 维持细胞内钾的恒定,Crystalloid vs Colloid,醋酸林格氏液(乐加)的特点,Wade et al; 1997 meta analysis 11 studies Hypertonic saline alone and with dextran v isotonic saline No difference for HS v isotonic saline HSD showed slight improvement in survival Especially with TBI pts and penetrating injuries,Crystalloid vs Colloid,高渗盐水 3% 7.5%,高渗盐水