糖尿病与妊娠（1）课件

妊娠合并糖尿病,北京协和医院妇产科 高劲松,中国妇产科资料网,妊娠期糖代谢的变化,葡萄糖需要量增加 雌孕激素增加葡萄糖的利用 肾血流、肾小球滤过率增加，肾小管对糖的再吸收不相应增加 早孕期血糖下降 胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足 胎盘激素（胎盘生乳素、雌激素、孕激素、胎盘胰岛素酶、胰岛素生长因子）：抗胰岛素物质，使孕妇对胰岛素的敏感性下降。 妊娠期胰腺（B细胞）功能亢进，胰岛素分泌增加。,中国妇产科资料网,妊娠合并糖尿病的流行病学,糖尿病在妊娠期的发生率为25% GDM（妊娠期糖尿病）占90% 50%以上的GDM将来会发展为糖尿病,中国妇产科资料网,妊娠期间糖尿病的分类,糖尿病合并妊娠（overt diabetes） 孕前已确诊糖尿病 ADA（American Diabetes Association）： 随机（餐后2小时）血糖200mg/dl，伴三多一少症状 或 空腹血糖125mg/dl 妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus, GDM）,中国妇产科资料网,孕期糖尿病的White分类(ACOG1994),根据糖尿病的发病年龄、病程、是否存在血管合并症及器官受累进行分期，有助于估计病情的严重程度和预后。,中国妇产科资料网,GDM的分类（改良的White分类）,A1级： 空腹血糖105mg/dl， 经饮食控制餐后2小时血糖120mg/dl 母儿合并症较低，产后糖代谢多能恢复正常 A2级： 空腹血糖105mg/dl 经饮食控制，餐后2小时血糖120mg/dl 妊娠期需加用胰岛素控制血糖 母儿合并症发生率较高，胎儿畸形发生率增加 仅以母体代谢控制是否良好以及是否有糖尿病血管病变为标准,中国妇产科资料网,糖尿病对孕妇的影响,自然流产：1530% 妊娠期高血压疾病：35 X 感染：eg 泌尿系统 羊水过多，巨大儿 分娩并发症增加： 难产、产道损伤、手术产、肩难产、锁骨骨折 产后出血 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病孕产妇死亡的主要原因 胎儿畸形（孕早期）、死亡、窘迫 远期合并症： 1/2 GDM患者20年后发展为显性糖尿病,中国妇产科资料网,糖尿病对胎儿及新生儿的影响,巨大儿：体型不同于LGA，产伤 胎儿宫内生长受限（FGR） 严重糖尿病合并血管病变（如：肾脏、视网膜） 流产、早产、胎死宫内： 羊水过多、妊娠期高血压、胎儿窘迫等 A1型糖尿病：与人群比无差异 A2型：不明原因胎死宫内（风险同显性糖尿病） 空腹血糖105mg/dl者最后4-8周的胎儿死亡风险增加（ADA） 畸形： 早孕期高血糖与畸形有关 GDM畸形率无明显增加 新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）：胎肺成熟延迟 新生儿低血糖 新生儿低钙低镁血症、高胆红素血症、红细胞增多症 远期影响：肥胖、糖尿病,中国妇产科资料网,GDM的孕期筛查,孕期首诊,显性糖尿病,高危孕妇,低危孕妇,50g糖筛查,75g或100gOGTT,GDM或IGT,2428周,高危因素： 肥胖 糖尿病家族史 PCOS 既往GDM史 既往不良孕产史： 巨大儿、不明原因反复流产、死胎、畸形儿史、足月新生儿RDS史等,+,+,_,50g糖筛查,除外GDM,+,_,_,中国妇产科资料网,GDM的筛查方法,筛查人群 高危人群 VS 普查 筛查方法：50g糖筛查 随意口服50g葡萄糖（溶于200ml水，5分内喝完） 1小时后查血糖 （+ ）： 7.8mmol/L （ 140mg/dl） （ - ）: 7.8mmol/L 11.1mmol/l (200mg/dl)，应先行空腹血糖测定,中国妇产科资料网,GDM的确诊试验: OGTT,空腹814小时，抽血查空腹血糖 服75或100g葡萄糖(溶于200300ml水中，5min钟内服完) 服糖后抽血查1，2，3小时血糖,NDDG（National Diabetes Data Group）:美国国家糖尿病小组 ADA(American Diatetes Association):美国糖尿病协会,中国妇产科资料网,GDM的诊断,两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L (105mg/dl) OGTT四项值两项达到或超过上述标准 50g糖筛查11.1mmol/L (200mg/dl)， 以及 空腹血糖5.8mmol/L (105mg/dl) 符合上述一条标准即可诊断GDM,中国妇产科资料网,孕期糖耐量受损（IGT）,OGTT四项指标中一项异常 如空腹血糖异常需重复空腹血糖检查,中国妇产科资料网,孕期糖尿病的治疗,治疗原则 维持血糖正常范围 减少母儿并发症 降低围产儿死亡率,中国妇产科资料网,糖尿病患者妊娠前的咨询,全面体检，决定能否妊娠 血压、心电图、眼底、肾功能、糖化血红蛋白（HbA1c），确定糖尿病的分级 不宜妊娠： 严重心血管病变，肾功能改变、增生性视网膜病变 可以妊娠： 糖尿病肾病肾功能正常，24小时尿蛋白1g 增生性视网膜病变已接受治疗 妊娠准备 将血糖调到正常水平 HbA1c6.5% 口服降糖药改为胰岛素，控制血糖基本正常后再妊娠。,中国妇产科资料网,孕期血糖控制标准,中国妇产科资料网,GDM的治疗-饮食控制,目标: 满足孕妇及胎儿的能量需要 严格限制碳水化合物的摄入,维持血糖在正常水平 不发生饥饿性酮症 少量多餐(5-6餐/日) 热能: 1200-1800 kcal/day（7531-9205 kJ） 碳水化合物 45-55% 蛋白质 20-25% 脂肪 25-30% 控制3-5天后测定24小时血糖（血糖轮廓试验） 0，三餐前半小时，三餐后2小时血糖及相应尿酮体 调整饮食 7580%的GDM仅需要饮食控制即可,中国妇产科资料网,孕期摄入热能与体重的关系,肥胖者限制热量摄入,但需每周监测尿酮体，防止过度限制热量摄入诱发酮症,中国妇产科资料网,GDM的治疗-运动,运动可降低GDM的风险 对超重的GDM孕妇有助于避免胰岛素的使用。 适用于无内科及产科禁忌症的患者,中国妇产科资料网,GDM的治疗-药物治疗,胰岛素治疗 指征： 经饮食控制后（12周，不感饥饿） 餐后2hr血糖 6.7mmol/L (120mg/dl) 夜间血糖 6.7mmol/L (120mg/dl) 餐前血糖 5.8mmol/L (105mg/dl) 同时进行饮食控制 约1015%的GDM患者需要使用胰岛素 口服降糖药 孕期不建议使用 二甲双胍： 机制:增加外周组织对血糖的摄取和利用 PCOS患者孕期继续使用可降低GDM的风险,中国妇产科资料网,糖尿病酮症的治疗,尿酮体阳性时，立即检查血糖 血糖低： 饥饿性酮症 及时增加食物摄入，必要时点葡萄糖 血糖高： 高血糖酮症 治疗原则：小剂量胰岛素持续静滴 血糖13.9mmol/l（250mg/dl）：RI+NS 46 U/小时，每12小时检查血糖及酮体 血糖 13.9mmol/l（250mg/dl）：RI+5%GS或GNS（23g葡萄糖+1U胰岛素）静脉点滴直至尿酮体阴性 监测血钾，防止低血钾 严重者查血气，了解有无酸中毒,中国妇产科资料网,患者教育 监测： 血糖： 自我监测+医院监测血糖（每周监测，及时调整） HbA1c：反映3个月内的血糖水平，DM者12月复查 受累器官检查（肝肾眼底）： 伴微血管病变者，A2级GDM 早、中、晚孕期三阶段查：肝肾功、眼底、血脂 胎儿监测： NST： （A2） 32周后每周1次，36周后每周2次； （A1） 36周后每周1次 超声： 2022周常规超声，除外畸形 28周后每46周超声，了解AFI、胎儿发育和脐动脉血流 胎儿超声心动：孕前糖尿病者2628周，除外先天性心脏病 羊膜腔穿刺：需提前终止妊娠者或控制不好者，可了解胎肺成熟度，并注入地塞米松10mg促胎肺成熟,GDM的治疗-孕期监测,中国妇产科资料网,GDM的治疗分娩,分娩时机的选择： 权衡胎儿合并症和肺成熟的情况 39周后考虑引产 孕前DM或A2级GDM，血糖控制好者，38周39周考虑终止妊娠 40周后胎死宫内的风险增加，原则上不过期 有其他合并症者（如高血压）应考虑提前分娩，必要时先促胎肺成熟,中国妇产科资料网,分娩方式 剖宫产： 巨大儿 其它指征：伴微血管病变、重度子痫前期、胎儿宫内窘迫、胎位异常等其他产科指征。 血糖控制不好者放宽CS指征 阴道分娩： 产程中监测血糖、宫缩、胎心 单纯饮食控制者每24小时测一次血糖， 需要胰岛素者临产后停用胰岛素，每12小时测血糖，监测血糖（1次/12小时），维持血糖范围在4.46.7mmol/l (80120mg/dl) ，血糖高者监测尿酮体。 避免产程延长,GDM的治疗分娩,中国妇产科资料网,新生儿的处理,新生儿低血糖： 出生后30分钟内测定末梢血糖 动态监测血糖变化，及时发现低血糖 按高危儿处理 注意保暖、吸氧等 早喂糖水、喂奶 常规检查：血红蛋白、HCT、血钾、钙、镁、胆红素 注意RDS的发生,中国妇产科资料网,GDM的产后随诊,产后6-12周行75g OGTT，正常者定期检查（至少3年一次，但依从性差 产后持续性（显性）DM的高危因素： 孕期空腹血糖高 孕期使用胰岛素者（尤其是24孕周前）,中国妇产科资料网,产后随访75gOGTT,中国妇产科资料网,GDM的预后,发展为DM：风险约为50% 心血管并发症： 代谢综合症：高血脂、高血压、中心