结直肠癌肝转移的治疗课件

结直肠癌肝转移的外科治疗进展,贾文焯 卫生部北京医院胃肠外科,提 纲,概述 CRLM手术切除的现状 同时性CRLM的手术治疗策略 异时性CRLM的手术治疗策略 CRLM术后复发再切除 不可切除的CRLM的转化治疗 外科切除联合射频消融 腹腔镜技术的作用 新辅助化疗的应用,2,概 述,结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一,最常见的转移部位为肝脏,而肝转移是影响结直肠癌预后的重要因素之一 。 约50的结直肠癌患者在疾病过程中出现肝转移,其中约10%25%的患者在确诊时就已经发生了转移,另有20%25%患者在结直肠癌根治术后3年内发生肝转移。,3,概 述,4,概 述,CRLM目前治疗方法主要包括手术治疗、化疗、放疗、射频消融、肝动脉介入化疗栓塞、无水酒精注射及基因靶向治疗等； CRLM患者的非手术治疗预后较差，手术治疗目前仍是CRLM患者惟一可以获得长期生存并具有潜在治愈性可能的方法。,5,结直肠癌肝转移 Colorectal liver metastasis, CRLM,概 述,同时性肝转移 结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6月内发生的肝转移 异时性肝转移 结直肠癌根治术6月后发生的肝转移,6,概 述,结直肠癌肝转移切除术的效果,7,摘自Kuvshinoff B and Fong Y. Semin Oncol 2007; 34: 178,CRLM手术切除的现状,8,目前趋势：手术适应证放宽，手术切除率提高,结直肠癌肝转移治疗的进步,9,结直肠癌肝转移治疗观念和模式,10,原发癌仍需按根治原则手术 CRLM肝切除手术观念的变化 影像学检查技术的进步是保证R0切除重要手段 新辅助治疗后不可切除转为可切除 MDT模式：保证CRLM最佳治疗的根本,五个转变,结直肠癌肝转移治疗流程图,11,12,结直肠癌肝转移的手术适应证 保证足够的术后残余肝脏功能； 能够R0切除所有病灶。 结直肠癌肝转移的手术禁忌证 术后肝脏残余量不足； 不能获得R0切除； 尚有肝外不可切除的病灶。,13,指南将“肝脏切除手术作为可切除肝脏转移癌治疗方法之一”的位置由第5位调整至第1位。 指南重申：转移灶的大小、数目、分布等已经不再是影响结直肠癌肝转移可切除性的关键因素。,2011版NCCN结直肠癌指南 关于肝转移治疗策略的修订,此并非简单的位置调换，而应视之为治疗理念的再次更新，是对外科手术切除在所有治疗方法中核心地位的宣示。,14,同时性CRLM的手术时机,就可切除肝转移灶手术时机而言，不同机构提出不同观点 , NCCN 指南并没有明确界定同期或二期手术的操作策略。,15,有文献对同时性结直肠癌肝转移的手术时机进行了荟萃分析 同期切除组与分期切除组比较 ,同期切除组住院时间较短(P0.05),陈静贵, 汪长健, 吴江宏. 同时性结肠直肠癌切除和肝转移病灶手术时机的荟萃分析, 外科理论与实践, 2010, 15 (4) .,16,初治时仅发现结直肠原发病灶，结直肠癌术后(6个月)，发现肝转移灶，经评估 ,可分为可切除病灶和不可切除病灶。,异时性CRLM的治疗策略,17,地位：目前国际上评价术前和术后化疗用于可切除CRLM 病人疗效仅有的临床前瞻性随机对照试验,EORTC 40983试验,结论：对于可切除CRLM患者，可选择同时或分期原发灶和转移灶切除术，也可接受新辅助化疗，或先切除原发灶，后经新辅助化疗行转移灶切除。,CRLM术后复发再切除,18,初次切除后2年内，约50-70%的病例出现复发，约1/3的复发仅限于肝脏，其中10-15%的病例可能有2-3次肝转移切除的机会。 研究表明，多次肝转移癌切除后的总生存期和初次切除相当。,肝转移灶切除术后复发风险高！,19,0-2分适合于肝切除术,预后良好 3-4分也可行肝切除术，但预后较差 5分不适合肝切除治疗,临床预后评分系统,Fong Y, Fortner J, Sun RL, et al Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer analysis of 1001 consecutive cases J. Ann Surg, 1999, 230(3): 309-318.,最大转移灶直径5cm 转移灶数1 原发肿瘤局部淋巴结阳性 肝转移发生时间距原发肿瘤手术时间200ng/ml,以下5个因素各赋予1分,不可切除的CRLM的转化治疗,20,目的 可能使部分原先无法手术切除的肝转移病灶转变为可根治性肝转移灶切除，其5年生存率与I期肝转移灶切除的患者相似； 可明显延长无法切除的结直肠癌肝转移患者的中位生存期； 可明显改善患者的生存质量。,新辅助化疗手术治疗逐渐成为初始不可切除 CRLM 病人治疗的主要选择,21,Oxaliplatin=奥沙利铂 Cpt-11=伊立替康(开普拓) CF=醛氢叶酸 摘自Kuvshinoff B. et al. Semin Oncol 2007;34:177-185,结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗,22,全身化疗 FOLFOX、CapeOX、FOLFIRI、5-FU/LV方案等 肝动脉灌注化疗 单纯肝动脉灌注化疗不优于全身化疗 分子靶向治疗 西妥昔单抗、贝伐单抗、帕尼单抗,外科切除联合射频消融(RFA),23,目前的地位：肿瘤 RFA 不能代替切除，而是不可切除的CRLM 局部治疗的一种补充或扩展。 早期RFA多单独应用，经皮肤或经腹腔镜，适用于化疗无效、转移灶少、肿瘤小、位置深在，不接受手术或不可切除的肝转移。 RFA最适合直径4cm的病灶，一次可产生直径达5-6cm球形烧灼区。 外科手术和射频消融联合应用，具有直观、定位准确，更安全的优点。,腹腔镜技术的作用,24,具有诊断和治疗的两方面作用； 诊断性腹腔镜可发现隐匿的腹腔转移病灶，避免不必要的开腹，主要用于影像学提示小转移癌，异时性多发肝转移怀疑肝外转移，评估可切除性，选择治疗方法； 治疗性腹腔镜，包括经腹腔镜肝切除、经腹腔镜射频消融治疗等。,新辅助化疗的应用,25,对肝转移灶可切除者，可提高根治性切除率。 对肝转移灶不可切除者，可使10-30患者治疗 后重新获得根治性手术切除的机会。 新辅助化疗可作为评价化疗方案敏感性的依据，指导术后化疗方案的选择。 新辅助化疗疗效可作为患者预后评估指标。 新辅助化疗结合术后化疗可改善接受治愈性手术患者的预后。,新辅助治疗的面临的主要问题,26,辅助治疗使病灶消失 ,是否是真正的治愈 ? 是否与手术治疗获得同样的效果 ? 辅助治疗使病灶消失后 ,对于原定的手术治疗增加了 找寻病灶的难度 ,手术时机应如何选择 ? 对于术前辅助治疗使肝转移病灶缓解后是否继续行手术切除 ? 切除的范围如何选择 ?,The “Liver-First Approach”,27,This approach is the latest and one that is most suited for patients with advanced rectal cancer and a synchronous liver metastatic disease. The “liver-first” or “reverse” approach consists of preoperative chemotherapy, followed by resection of the hepatic metastatic disease, and then by resection of the rectal primary at a second operation.,Tsoulfas G , Pramateftak