缺血性肾病早期诊断的策略课件

缺血性肾病早期诊断的策略,第二军医大学临床医学院 济南军区总医院肾内科 张爱平,概 述,缺血性肾病（ischemic renal disease, IRD）由美国学者Jacobson1988年首先提出，随着人口老龄化进程以及糖尿病、高血压和动脉粥样硬化患者增多，该病发生率明显增加，并成为中老年慢性肾功能衰竭的重要原因之一，虽然高血压和肾功能损害是IRD的主要临床表现，但临床上无任何诊断该病的明显特征，因而容易忽略和漏诊，鉴于本病逐年发病率高，病情进展快，死亡率高，有效治疗IRD关键在于早期发现，早期诊断。 Jacobson H,Kidney Int,1988,34:729-743,定 义 病 因 流行病学 病 理 诊 断,定 义,IRD （ischemic renal disease, IRD）指因肾动脉狭窄或阻塞（60%）,严重影响肾脏血流动力学，导致肾小球滤过率下降，肾功能不全为主要表现的慢性肾脏疾病。,定 义 病 因 流行病学 病 理 诊 断,病 因,肾动脉狭窄(renal artery stenosis,RAS） 动脉粥样硬化 纤维肌发育不良 多发性大动脉炎 动脉栓塞性肾脏病 肾脏血管炎、微血管病变 糖尿病肾病 高血压 高血脂、胆固醇血栓 移植后肾动脉狭窄,肾动脉主干及其分支狭窄及肾小球之前的大、中、小动脉病变,肾脏供血不足,IRD,危险因素,老年 高血压 充血性心衰 周围血管病变,定 义 病 因 流行病学 病 理 诊 断,流行病学,50岁的人群发病率高，随年龄增长而呈上升趋势，肾动脉粥样硬化是引起肾动脉狭窄的最常见病因，占65%-70%，单纯局限于肾动脉的占15%-20%，肾动脉硬化是弥漫性动脉粥样硬化的全身表现之一（约80%-85%），同时累及的血管有腹主动脉、冠状动脉、脑动脉或四肢动脉等。 Novick AC,Urol Clin North Am,1994,21:195-200 Herrers AH,Geriatr Nephrol Urol,1997,7:167-170,流行病学,美国有关报道（1991-1997年）IRD发病率年均上升速度为12.4%，超过糖尿病的8.3%，是增长最快的终末期肾病（ESRD）的病因性疾病，占老年ESRD患者的15%-20%。IRD死亡率高，平均生存期仅27个月，5年生存率为18%，10年生存率为5%，远低于其他原因所致ESRD。在美国由IRD导致ESRD而需透析治疗的病人约占总ESRD透析病人的25%。 Fatica RA,KidneDis,2001,37(6):1184-1190 林善锬 中华内科杂志2000.39(6)367-368,定 义 病 因 流行病学 病 理 诊 断,病 理,来自动物实验、临床肾活检、尸检的资料。主要表现在肾小管，也涉及肾血管和肾小球。5194例尸检资料中，尸检证实肾动脉狭窄存在，而生前无诊治记录者高达93% 。 肾小管：肾小管上皮细胞剥脱，凋亡或性灶坏死，小管萎缩，小管 基底膜多层化伴肾间质炎细胞浸润和纤维化。 肾血管：肾内小动脉中层增厚及玻璃样变，弓形动脉纤维弹性组织 变性以及胆固醇结晶栓塞。 肾小球：毛细血管袢缺血皱缩、闭锁、小球硬化。 长期慢性缺血可逐渐导致“肾单位纤维化”，或斑片状肾皮质疤痕形成，最终导致整个肾脏萎缩。 。 Sawickr PT J Intem Med,1991,229(6);489-492,定 义 病 因 流行病学 病 理 诊 断,诊 断,目前尚无统一诊断标准，临床主要根据肾动脉狭窄和慢性肾功能不全同时存在而诊断，根据临床线索和影像学检查（分有创、无创两类）,IRD肾脏病变早期表现,肾功能进行性减退； 肾小管浓缩功能损伤出现早，夜尿增多，尿比重减低； 肌酐滤过率下降，血清肌酐升高； 肾脏体积渐进缩小，两肾大小常不对称； 尿常规改变轻微，轻度蛋白尿，少量红细胞及管型； 可有可无局部血管杂音。,提示缺血性肾病的临床线索,高血压发生年龄: 50岁或30岁 高血压程度严重或难以控制 高血压患者合并有级以上视网膜病变 3 种或3 种以上的抗高血压药物仍不能控制 难以控制的高血压患者反复发生肺水肿 高血压迅速恶化 6 个月内迅速进展的恶性高血压 以前稳定的高血压突然恶化 抗高血压治疗(尤其用ACEI 类) 后出现肾功能恶化 或肾衰,提示缺血性肾病的临床线索,高血压合并氮质血症 老年人或高血压患者出现不易解释的氮质血症 全身性动脉粥样硬化患者最近发生不能解释的 氮质血症 腹部或胁部血管杂音 无创伤性影像学检查 不能解释的双肾不对称(一肾长径1.5cm) 提示一侧或双侧肾血流减少,影像学检查,不同的影像学检查方法各有其优点和局限性,根据临床线索对IRD疑似病人应积极选择有关影像学检查。,影像学检查,1.彩色多普勒超声：是IRD筛查的首选方法，敏感性约95%，特异性约90%，作为一种非创伤性检查，价格低廉，可反复检查，直接定位检查肾动脉直径、粥样硬化斑块存在及大小、肾脏体积、血流动力学变化。间接推断狭窄、阻塞程度。缺点：无统一诊断标准； 对肾动脉分支狭窄诊断较困难； 诊断的准确性受检查者经验水平影响较大； 受患者肥胖、憋气时间不足、肠道气体和组织影像干扰，检测肾动脉局部血液流动学指标失效率可达8%-25%。,影像学检查,2.卡托普利肾图：为目前筛选肾动脉狭窄的常用方法之一，其诊断RAS敏感性达90%，特异性为83%。方法：用核素标记物99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）、123I-邻碘马尿酸钠（ 123I-DIH）或99mTc-巯基乙酰三甘氨酸（99mTc MAG3）进行普通肾图检查，数天后口服卡托普利25-50mg，同时饮水500-1000ml（约10ml/kg体重），1小时后重复肾图检查。缺血肾脏的GFR依赖于血管紧张素对出球小动脉的收缩作用，如果存在肾动脉狭窄，当使用ACEI后使肾脏血管紧张素水平下降，出球小动脉扩张明显，则GFR和肾血流量显著下降，有助于判断单侧或双侧肾动脉病变。缺点：不能确定肾动脉病变位置和判断其严重程度；患者严重肾功能不全（GFR10ml/min）或肾动脉闭塞或检查前服用ACEI制剂者，此项检查的敏感性较低。 Pedersen EB.Kidney Int,2000,57:2657-2677,影像学检查,3.螺旋CT血管造影（CTA）：诊断RAS的敏感性及特异性可达95%,静脉注射造影剂可获得肾动脉及肾实质影象，可三维成像，任意角度旋转观察，对肾动脉分支狭窄和肾动脉远端狭窄优于磁共振血管成像（MRA），可与肾动脉造影媲美。优点：不需动脉插管，为无创检查。缺点：碘造影剂需要量多（约150ml），有发生造影剂肾脏损害危险。 Olbricht CJ,Kidney Int,1995,48:1332-1337,影像学检查,4.磁共振血管成像（MRA）：对诊断RAS的敏感性为94%-100%，特异性为93%-99%，对肾动脉起始部和主干狭窄诊断敏感性可达100% 。更适用于动脉粥样硬化性RAS诊断。优点：静脉注射钆-二乙烯三胺五乙酸（Gd-DTPA）,不用碘造影剂，无创。缺点：对肾动脉分支血管狭窄诊断敏感性差，为25%；非功能性检查；价格昂贵；体内存有金属异物的患者不宜实验该项检查（如置放心脏起搏器、颅内存有金属夹、眼内异物等）；不适用于对纤维肌性发育不良患者诊断。 Lasissy JP, Magn Resson Imaging,1996,14:1033-1041,影像学检查,5.数字减影血管造影（DSA）：是诊断IRD的金标准，准确显示肾动脉狭窄部位、程度、范围及侧枝循环形成情况，缺点：为有创性检查，且需注射碘造影剂。近年来DSA应用可获得高分辨率图像，又减少了造影剂剂量，同时注意插管导管口径缩小减少了穿刺相关的并发症：如肾动脉损伤及胆固醇结晶栓塞。并选用非离子化造影剂，造影后迅速水化处理如输液及多饮水加速造影剂排出，减少造影剂对肾脏损害，进一步提高了该技术安全性。,缺血性肾病患者行血管造影的指征,非侵入性血管照影显示50%的肾动脉出现狭窄 非侵入性血管照影显示肾动脉狭窄处血流动力学进展性异常 非侵入性血管照影技术达不到要求，或结果含糊 怀疑为动脉纤维肌性