肝移植手术配合及体会ppt课件

肝移植手术配合及体会,目录,肝脏形态和解剖 概念及适应证 手术方式 病情摘要 整体护理 手术过程及配合 护理体会 讨论,形态及解剖,概论,肝移植手术是目前治疗终末期肝病的最理想的方法。肝移植手术术中护理是所有移植手术中难度最大、最为复杂的。,适应证,1非致病性微生物引起的肝实质性疾病,如酒精性肝硬化、药物及化学毒物等所致的急慢性肝功能衰竭。 2各种致病微生物引起的各类肝炎及肝硬化致肝功能衰竭,门静脉高压症。其中HBV感染相关的急慢性重型肝炎、肝硬化、肝功能衰竭是目前我国最多见的肝移植适应证,几乎占到所有病例的80%90%。 3 先天性代谢障碍性疾病。如:肝豆状核变性,糖原累积症,高氨血症等。此类疾病,患者由于某种物质代谢异常,可导致患儿早年夭折或发育异常,是小儿肝移植中较多见的适应证。 4胆汁淤积性疾病。如先天性胆道闭锁,原发性胆汁性肝硬化（PBC）,硬化性胆管炎（PSC）,继发性胆汁性肝硬化等。这类疾病,患者以黄疸为主要临床表现,该类患者黄疸可能很高,但肝脏合成功能可长时间保持正常。其中PBC、PSC移植后有复发的风险。 5肝肿瘤:肝脏恶性肿瘤无肝外转移及大血管侵犯时也可做为肝脏移植适应证。2000年世界移植大会在意大利米兰召开时,大会建议肝癌肝移植应按米兰标准执行,即单发肿瘤小于等于5cm3,多发肿瘤不超过3个,最大不超过3cm3,无主要血管侵犯。按此标准肝癌肝移植5年无瘤生存率可达80%,明显优于传统的治疗手段。尤其在我国绝大多数肝癌发生在肝硬化基础上、有HBV或HCV感染背景,肝脏移植提供了一举多得的治疗效果。,手术方式,手术方式主要有:经典原位肝移植,背驼式原位肝移植,辟裂式肝移植,减体积肝移植,活体肝移植。此病人选择的是背驼式原位肝移植,即受体腔静脉与供肝肝上下腔静脉吻合,供肝肝下下腔静脉扎闭,供肝肝动脉,门静脉分别与受体端端吻合。,病情摘要,肝移植12床 某某某 男 60岁 因“乏力,恶心,上腹部不适一周,转氨酶升高原因待查”入院。 患者既往体检有“乙肝肝炎表面抗原阳性,乙型肝炎核心抗体阳性,未予重视。 入院查体:T37.5,P78次/分,R16次/分,BP120/80 mmHg。神志清楚，精神可，发育正常,营养中等,步入病房,自主体位,查体合作,应答切题。全身皮肤无黄染,无斑点、瘀斑及皮下出血,浅表淋巴结未及肿大。,整体护理,术前护理 术中护理 术后护理,术前护理,1 、心理护理:手术前1日到病房探望病人,到患者床边,主动介绍自己,了解患者的心理活动和顾虑,对患者提出的疑问,做出合理的解释,建立良好的护患关系。 向病人介绍手术方式及过程减轻病人的紧张不安情绪并且解答病人的疑问,安心接受明天的手术。 告诉病人术前禁食禁饮要求,了解病人的手术区域备皮及病人的青霉素皮试及碘过敏试验等各项手术准备情况。,术前护理,2 、术前访视与评估:术前去病房访视，了解手术方案及医生习惯。手术环境与仪器准备安排在百级层流手术间。室温22-24 ，湿度50 % -60 % 。准备变温毯、微量注射泵、血液回收机、氩气刀、除颤仪等，保证性能正常可用。,术前护理,3 、手术器械与物品准备:常规准备取肝包、修肝盆、肝移植器械包、动脉吻合器械、钛夹钳、静脉切开包、框架拉钩、大腕、剖腹包、剖腹被、中单、手术衣、电刀、手术薄膜、吸引装置、吸引皮条、导尿管、油球、套针、慕丝线、0/3-0/8 pro线、 0/1PDS 、0/6PDS 、订皮机、纱布、纱垫,术前护理,4 、药品、血液制品、灌注液的准备摇准备:抗生素、肝素、甲强龙、洛赛克、 三磷酸腺苷、 辅酶A 、 肌苷、 胰岛素、 氯化钾、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、硝酸甘油等。4灌注液、无菌冰、浓缩红细胞、血浆、白蛋白、血小板、冷沉淀,术中护理,1 、管道的护理:患者接入手术室后,仔细核对患者,选择一侧上肢建立一条外周静脉通路(16号套管,连接三通),协助麻醉师行桡动脉穿刺建立连续有创动脉测压,在颈内静脉穿刺双腔中心静脉导管和漂浮导管,用于监测血液动力学参数、输液、输血等。共建立4条静脉通道,巡回护士术中必须密切观察各管道的通畅情况,关节屈曲处加垫保护防止血管受压影响输液和监测。保护好胃管、尿管和腹腔引流管,搬抬患者时防止扯脱。尿管连接精密尿袋,方便记录每小时尿量。,术中护理,2 、血液回收机的使用:非肿瘤性肝移植手术常规使用血液回收机。肿瘤性肝移植手术的无肝期、新肝期若出血量多也可使用血液回收机,回收回输自体血液可减少异体血的使用。巡回护士在手术开始前必须检查血液回收机的管道和套件连接紧密术中经常巡视血液回收机是否正常运转,回收罐里积存800回收血就可以自动清洗回输。,术中护理,3 、体温的维持:肝移植手术因为手术时闻长,输液输血量大,供肝冷保存、血管吻合时供肝必须以冰水覆盖、麻醉药影响体温调节等等因素,患者容易发生体温过低。长时间低体温可增加心脏负荷、抑制凝血功能、增加切口感染率、延长麻醉苏醒时间等。加强体温监护,对手术成功和术后患者恢复有直接影响。我们采取以下措施维护体温: 术前2h开始预热加温床垫;消毒结束前室温不低于26,术程室温调节不低于22;输入液体均需加温;所有血制品(浓缩红细胞、血浆)要充分解冻方能输入;术程经常巡视血温监测仪,检查病人肢端体温和微循环情况。及时调节输液温度和窒温。,术中护理,4 、术中用药的管理:肝移植手术术中用药最为复杂,涉及药品的种类和数量繁多巡回护士药物的使用要在麻醉医生指导下进行,密切关注手术进展及时给药。抽药前、给药结束要核对,执行口头医嘱耍复述,建立专用的药品登记表,用药后及时记录药品名称、剂量和使用时间。,术中护理,5 、褥疮的预防:肝移植手术的患者易发生低体温,低体温时外周循环大幅度减少,身体受压部位血供减少易导致褥疮形成。手术时间长、低蛋白血症、贫血等也是褥疮的诱因。我们采取以下防治措施: 肩胛、 骶尾部、 足跟等骨隆突处贴安普贴,膝关节后垫一薄软枕,足后跟垫软圈,头枕头圈; 术中定时小幅度改变头部和肢体的体位,避免长时间压迫单一部位; 床单要干燥、平整、无渣屑; 术野消毒铺巾后贴上无菌粘贴薄膜,可防止术中的出血、洗液浸湿床单,潮湿被认为也是促成褥疮因素之一。,术中护理,6 、术中出入量的管理:肝移植手术创伤大、时间长、出血多、输血输液多,故准确记录出入量非常重要。由巡回护士负责,定时计算失血失液量,及时向麻醉医生报告。一旦发现出血将达到一定总量或单位时间内出血有增加趋势,提前往血库取血解冻以备输入。,术后护理,1 、手术结束后妥善的将患者移至推床上,轻轻揭除电极板,穿好上衣并改好被子注意保暖,仔细观察各部位皮肤的颜色,有无压痕等,如有异常及时报告处理。 2 、手术标本提醒手术医生及时送检,并及时检查标本固定及等记情况。 3 、如为阳性,手术门上挂阳性标志,器械按阳性处理。 4 、整理房间。,手术过程及配合,消毒进腹 病肝切除 供肝植入 止血关腹,消毒进腹,洗手护士在手术前30分钟洗手,准备好无菌台,摆好手术器械及术中使用的无菌用品,并与巡回护士清点器械和敷料,洗手护士协助医生消毒、铺巾,选择右上腹反L形切口30cm逐层进腹。探查腹腔大量腹水约4000ml,盆腔各脏器无明显异常。,病肝切除,1 、游离肝脏,解剖肝门部,游离出门静脉,腔静脉,肝左右动脉及胆总管。 2、肝脏完全游离后,分别以门静脉阻钳阻断门静脉、克式无创钳阻断肝上下腔静脉、髂血管阻断钳阻断肝下下腔静脉。分别切断肝左、中、右静脉,移除病肝。术野彻底止血。 3、切肝过程中,于另一术台修整供肝。供体置0-4UW液中保存修肝,主要修剪上、下腔静脉、门静脉、肝动脉和胆总管等,血管探子探查各管道,去除多余脂肪。血管修复重建需要5-0 Proline缝线。供肝修整好后,用04的血浆或者0-4 冰林格滴注,去除肝内UW液。,供肝植入,1 、将受体腔静脉修整成形为一宽大三角形开口。供肝移至手术台上,下垫冰纱垫。将供肝肝上下腔静脉相应修整成匹配三角形开口以两根3-0Proline线缝合。以4-0 Proline行门静脉端端吻合。以桑氏钳阻断供肝肝下下腔静脉,开放门静脉血供,供肝肝下下腔静脉放出少量血液后双重结扎。检查门静脉及腔静脉吻合口,有无狭窄及渗漏。 2、解剖受体肝动脉,沿肝左、右动脉下近端解剖出肝固有动脉,肝素生理盐水冲洗,与供肝腹腔干以7-0 Proline端端连续吻合供受体动脉。修整供、受体胆管断端,以6-0 PDS端端吻合。切除供肝胆囊。,止血关腹,术野彻底止血,温生理盐水冲洗后,放置引流管,清点无误后逐层关腹。,用药配合,1 、抗生素1支+20毫升生理盐水,术前30分钟静推,手术超过68小时追加一次。 2、洛赛克40毫克+20毫升生理盐水静推,根据情况按时追加。 3、白蛋白20克+复方氯化钠400毫升术中静滴。 4 、复方氯化钠500毫升+肝素2支供术中血管吻合时冲洗。生理盐水1000毫升+肝素2支供血液回输时冲洗管道。 5 、甲基强的松龙10毫克/公斤体重,腔静脉吻合前,门静脉开放后各静脉推注一次。 6 、能量合剂: 病肝期 5% GS500毫升+ATP40毫克+CoA100u+胰岛素8u+10%kcl10毫升; 无肝期 5% GS500毫升+ATP40毫克+CoA100u+胰岛素8u;新肝期 复方氯化钠500毫升+ATP40毫克+CoA100u+胰岛素8u+10%kcl10毫升,护理体会,1 、肝移植手术时间较长,病人皮肤有瘙痒引起的抓伤、脱屑,及低蛋白血症引起的水肿,因此要妥善安置体位,防止压疮形成;负极板粘贴牢靠,防止烫伤;眼睛涂红霉素眼膏保护。 2 、肝脏是重要产热器官之一,因此病肝切除后产热减少,加上植入冰冻的新肝,及吻合开放前的低温保护,对病人的体温影响很大,因此变温毯要保持在38-40,输入液体及成分血需加温后输入,室温不低于25,浸湿的手术敷料要及时更换。 3、 肝移植手术中用药种类较多,要严格根据医嘱三查七对,掌握好用药时机,保持与手术进程一致。 4 、该手术过程复杂,所需器械、纱布、缝线较多,病人危重,护士要熟悉手术步骤,掌握各种仪器的使用方法、术者习惯,熟练配合手术,添加物品要及时记录,术毕要严格清点所有手术用品,尽量缩短