全科医师培训基地合格标准（社区部分）.ppt

全科医师培训基地合格标准（社区部分）,杜雪平,原则上每个街道（办事处、乡镇）应设一所社区卫生服务中心，服务人口规模或服务半径过大，可增设中心数量或下设社区卫生服务站。,社区卫生服务中心的设置标准,A类 服务人口：4.56万； 业务用房建筑面积： 3500m2左右； 具备“六位一体”的 综合社区卫生服务功能。,B类 服务人口：2.54.5万； 业务用房建筑面积： 2500m2左右； 具备“六位一体”的 综合社区卫生服务功能。,C类 服务人口：2.5万； 业务用房建筑面积：1500m2左右； 具备“六位一体”的综合社区卫生服务功能。,中心总体面积与功能区域划分,预防保健区,冷链室,接种 观察室,健康 教育室,精防 保健室,地段 保健室,计划生育 咨询室,妇女 体检室,儿童 体检室,接种室,公用面积,综合诊疗区,公用面积,健康教育区,健康教育 多功能厅,健康教育 工作室,公用面积,公用面积,行政与后勤区,公用面积,职能部门,办公室,财务室,计算机室,后勤科室,社区卫生服务中心 科室岗位设置结构图 （一）,社区卫生服务站的设置标准,A类 服务人口：1-1.5万 业务用房建筑面积350m2 基本具备综合 社区卫生服务功能。,B类 服务人口:0.5-1万 业务用房建筑面积250m2 基本满足预防、 基本医疗、 健康教育功能的需要。,C类 服务人口：0.5万 业务用房建筑面积120m2 基本满足预防、 基本医疗、 健康教育功能的需要。,社区站功能区域划分,社区站科室设置,全科诊室,其他,康复室,药房,预防保健室,健康教育室,计划生 育咨询室,检验室,输液室,治疗室,中心人员配备原则,健康管理团队,各类人员配置,全科医生：服务人口 1：20003000 全科医生与社区护士的比例不低于 1：1 预防保健人员：服务人口 1：2000 其中妇幼保健人员：服务人口 1：5000 精神卫生保健人员：服务人口 1：20000 其他人员按照实际需求配置,中心主要管理人员应具备大专以上学历和/或副高以上职称，经过培训并取得北京市社区卫生服务管理干部岗位合格证书。,全科医生、社区护士、防保人员等13类专业人员必须具备北京市社区卫生服务岗位资格。,计划免疫人员配置要求： A类中心达到北京市免疫预防门诊规范化建设方案AA级标准； B类及C类中心需达到北京市免疫预防门诊规范化建设方案A级标准。,社区培训基地，承担全科医师社区实践培训任务，是全科医师规范化培训社区实践场所。,一、全科医师社区培训基地基本要求,（一）基地规模 1、资质 卫生行政部门批准的社区卫生服务中心； 社区卫生服务中心经过医疗保险部门认可； 社区卫生服务中心下设有社区卫生服务站。,2、门诊量(核心指标) 社区卫生服务中心（含站）年总门诊量10万人次，每个医生联系服务对象不少于200人； 站日均门诊量30人次。,门诊量的要求，提供常见病、多发病的诊疗；急诊服务和危急症的院外急救；家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭卫生服务；传染病防治和计划免疫；重点人群保健；康复服务；健康教育；计划生育适宜技术。,社区疾病筛查，社区诊断及近、远期社区干预计划和规范管理。 信息资料收集、统计、分析与上报。 建立健全定点协作及双向转诊关系。 一定量的典型教学案例。,高血压案例分析,患者，王先生，男性，52岁，某国家机关干部，3年前因工作时感到乏力就诊，自觉体力明显下降，乏力于每日临近下班时尤其明显，有时伴有头重脚轻的感觉。偶然也会出现鼻出血，有时清晨会有后脑跳动性头痛。,王先生无明显病史，晚餐时经常饮白酒200-250ml（4-5两），已有30年吸烟史，平均每天1包烟，因工作忙无暇锻炼。结婚25年，儿子23岁，大学在读，爱人退休，闲暇之余做做家教。,在某社区卫生服务站就诊时，戴医生为其体格检查提示：脉搏88次/分，呼吸16次/分，血压：坐位左臂170/100mmHg，体温：36.5，体重80kg（身高172cm），颈动脉无杂音，颈部淋巴结和甲状腺无肿大。胸部叩诊及触诊正常，心率88次/分，律整，无病理性杂音，双肺呼吸音清，腹软，无肿块及杂音，四肢、血管及神经肌肉检查无异常。,在随后2周的2次就诊中，测血压每次均高于140/90mmHg，初步诊断为高血压。,诊断评估,1、确定血压水平级别及心血管病危险因素。 王先生血压最高为170/100mmHg，其有吸烟饮酒，少锻炼，无糖尿病病史，男性，52岁，东北人，自称饮食口重，为高血压2级，有多项危险因素。,2、判断高血压原因：初步考虑原发性高血压。 3、完善辅助检查，寻找靶器官损害及相关临床情况。 社区卫生服务站做心电图为窦性心律，大致正常心电图；血脂、生化无异常。无法做超声心电图，故转入上级医院行UCG。,处理意见,1、非药物治疗，干预不良生活方式 、控制体重。王先生身高172cm，体重80kg，BMI=27.04kg/cm2（体重/身高2），属于超重。 每天必须步行30分钟。减重目标10-13kg。 低脂肪、多纤维素、适量蛋白质饮食。,、戒烟限酒。 减少酒精摄入，不饮白酒，每天只允许饮红葡萄酒150ml（3两）；戒烟。 、限盐：5g/日。 、对患者及其家属进行高血压知识的宣教，教会病人及家人测血压，自我检测血压。,2、药物治疗 寿比山2.5mg po Qd，络活喜5mg po Qd。 早6：30-7：30服药。（晨起第一件事服药）,(1)、纳入高血压社区管理,1、填写健康档案，输入计算机。 附：首次就诊记录及家系图 问题：高血压,S：,间断乏力3年，劳累后加重，偶伴头晕，鼻衄 吸烟30年，1包/日；饮酒，白酒4-5两/日 嗜盐，运动少 父亲及一兄长患高血压,O：,体胖，身高172cm，体重80Kg，BMI=27.04kg/cm2 血压：坐位左臂170/100mmHg，体温：36.5，呼吸16次/分，颈动脉无杂音，颈部淋巴结和甲状腺无肿大。胸部叩诊及触诊正常，双肺呼吸声清，心率88次/分，律整，无病理性杂音，腹软，无肿块及杂音，四肢、血管及神经肌肉检查无异常。,A：,王先生，男性，52岁，血压最高为170/100mmHg，有吸烟饮酒史，高血压2级（高危）。应控制好血压，定期行肝功、肾功、血脂、电解质、心电图、B超等检查，检测血压对靶器官的损害。,P：诊断计划,1. 肝功、肾功、血脂、电解质、血糖 2. 腹部B超 3. 胸片 4. 心电图，必要时行超声心动检查 5. 查眼底,治疗计划,控盐，6g/日 戒烟限酒，不饮白酒，红葡萄酒150ml（3两）/日； 抗高血压药物：寿比山2.5mg po Qd，络活喜5mg po Qd。 晨起服药。 抗血小板治疗：拜阿司匹林0.1 QD 适量运动，低热量饮食，控制体重。每天必须步行30分钟，低脂肪、多纤维素、适量蛋白质饮食。,健康教育计划,告知王先生，高血压随不可治愈，但可以控制，继而不出现或延缓发生合并症，减轻患者对血压高的恐惧。 教会王先生及其家人使用血压计，自我检测血压。 对王先生进行高血压相关知识的讲解，让其明白控制血压的重要性，从而自觉参与到高血压的治疗中来。 发放健康教育材料。,高血压 糖尿病,王先生的遗传家系图,2、每月测血压一次，一年测一次血脂、血糖、电解质、肾功能、心电图，记录体重指数、吸烟、饮酒情况及家庭状况等。 3、在社区卫生服务站每年获得健康教育材料2-5种。,4、每月参加社区卫生服务站健康教育讲课1-2次。留意小区宣传栏内的讲课通知，有时会得到社区卫生站医务人员的电话通知。,（2）、利用家庭及社区资源进行 健康管理,1、王先生家庭和睦，是家中主要经济支柱，工作繁忙，爱人已退休，故爱人可以成为家庭健康生活方式的监督员。,2、王先生父亲、一兄长及本人患有高血压，故其家族有明显的高血压遗传倾向，王先生岳母患糖尿病，儿子体胖（身高175cm，体重90kg），故应定期监测其血压、血糖，并嘱其积极减重。,3、王先生所在小区与社区卫生服务站关系和谐，小区宣传栏内经常张贴社区卫生服务站的讲课通知，故王先生家庭可及时获得健康讲座信息。,王先生发现高血压在社区卫生服务站进行了6个月的常规治疗，每月（经常周六周日）在爱人的陪同下到社区卫生服务站测血压，同时按全科医师要求，每天坚持步行锻炼至少30分钟，不饮白酒，偶尔饮红葡萄酒，未能戒烟，每天抽烟仍为1包（20根），偶有乏力，其爱人已成为其生活方式的监督员。,按全科医师要求，早晚两顿饭严格控制其食盐量，将早餐酱豆腐2块改为5根咸菜（约为0.5g盐），晚饭炒菜2g盐，并要求在家中不许抽烟，以免家属被动吸烟。,王先生儿子曾来社区卫生服务站测血压、血糖，均为正常，目前积极减重。这种以家庭为导向的高血压保健使全家三口人从此有了全科医师的家庭健康生活方式的指导，间接影响了高血压病人的爱人及孩子。,体格检查：血压：160/90mmHg，心率：80次/分，律整，体重73kg。BMI为24.68kg/cm2。因高血压规范化管理每年要求检查生化指标，以及时发现并发症， 故测血钾、钠、氯、肝功能、肾功能，发现血钾3.4mmol/L，考虑于口服寿比山2.5mg Qd有关，社区站戴医师为王先生调整降压药寿比山改为一平苏2.5mg po Qd（ACEI药物）和络活喜5mg po Qd，嘱其多食香蕉、橘子等水果以补充电解质。,2个月后王先生乏力加重，尤以双下肢为重，又在社区卫生服务站就诊。全科医师测血压160/90mmHg，测血钾2.0mmol/L，血钠146mmol/L，血氯99.9mmol/L。,社区卫生服务站戴医生认为，王先生高血压病情复杂，不同于普通原发性高血压，认为不除外继发性高血压，需通过双向转诊通道将王先生转入上级综合医院诊治。近8个月治疗王先生信任戴医生，彼此之间经常沟通，并赢得了其家人的喜爱。,在征得了其本人及爱人同意后，戴医生将王先生转入三级医院内分泌科病房。入院诊断：高血压3级，电解质紊乱，调整降压药物一平苏由2.5mg改为5mg po Qd和络活喜5mg po Qd治疗，补达秀1.0g po tid，调整后血钾从2.0mmol/L升为3.0mmol/L，CT示：左肾上腺腺瘤。,检查结果如下：,入院诊断为原发性醛固酮增高症、左肾上腺腺瘤，在原降压药物基础上加安体舒通至60mgQd，血压降至130/80mmHg，血钾逐渐恢复正常，转入外科行“肾上腺腺瘤切除术”。一个月后出院。出院诊断：原发性醛固酮增高症，左肾上腺腺瘤切除术后，继发性高血压。,出院后专科医师对全科医师随访建议：、络活喜5mg po Qd；、健康生活方式指导：减重、戒烟限酒、合理锻炼；、定期测生化指标；、6个月后专科随访。,健康教育计划,1、体重。 目标：BMI保持在24左右，腰围不超过85cm。 计划：减轻体重的饮食，增加体育锻炼。 2、适当酒精摄入。 目标：红酒150ml/日，或啤酒360 ml/日。 3、体育锻炼。 目标：中等水平体育活动。 计划：每天30分钟有氧运动，在运动前后分别做一些热身和调节运动。,4、调节饮食钠。 目标：5g/日。 计划：保证足够钾的摄入如（香蕉、橘子等），保证足够镁的摄入，减少食物中脂肪和胆固醇摄入。 5、戒烟,1、在社区卫生服务中心（站）诊治的高血压病人，注意发现继发性高血压。凡是中青年难以控制的高血压须提高识别能力，通过转诊到上级医院明确诊断而得到进一步治疗，全科医师应提高鉴别诊断和双向转诊的能力及提高高血压双向转诊的转诊率。,2、不仅是原发性高血压，继发性高血压也要进行社区规范化管理，制订个体化管理计划，以提高血压控制率及预防其并发症的发生。,3、以社区为范畴，家庭为单位，以人为本的健康教育、健康促进方式是全科医师的服务模式，注意社会、家庭因素和心理因素，使患病人群有健康的生活方式，提高生活质量，延年益寿。,（二）组织管理 1、培训组织/机构(核心指标) 成立了全科医学教学小组或教研室； 中心领导为全科医师培训组织/机构负责人； 负责教学的中心领导取得全科医学师资培训合格证书。,2、教学干事 社区卫生服务中心设有教学干事； 教学干事接受过全科医学师资或骨干培训。,（三）管理制度 保证培训质量的相关制度 (核心指标) 1、全科医师社区实践培训管理和考核制度； 2、社区教学干事岗位责任制度； 3、师资培训计划； 4、与专科医师培训有关的医疗工作制度，三级查房、病历讨论制度等； 5、带教师资和教学干事考核制度。,二、教学条件,（一）教学设备：教学相关设备 1、可供教学用的教室或会议室60m2； 2、电教设备齐全，可实行多媒体教学； 3、文献检索条件（微型计算机、互联网）。,（二）具备科室 教学必备科室（诊室） (核心指标) 1、全科诊室 2、预防保健科 3、健康教育室60m2 4、康复科（室） 100m2,（三）教学资料：教学相关资料 1、社区诊断资料； 2、全科医疗健康档案（电子病历）； 3、全科教学参考书和期刊杂志。,（四）教学经费 配套教学经费，专款专用。,（五）患者和居民满意度 医护人员有良好的医患关系和成本效益意识，有较高的病人满意度和服务人群满意度。,三、师资队伍,（一）师资基本状况 师资数量与资质(核心指标) 1、社区卫生服务中心师资至少由5人组成； 2、至少有1-2名高级职称者； 3、至少有2人获得全科医学师资培训证书,且均获得岗位培训合格证书。,4、带教医师接受过全科医学师资培训，具有全科教学意识，能够用全科医学理论指导社区实践； 5、具有本科及以上学历，中级（全科主治医师）及以上职称并有3年以上社区工作经验； 6、教学小组中主要教学人员应具有全科医师及内科副高及以上职称。,（二）工作状况 带教师资诊疗情况(核心指标) 1、日均门诊量20人次； 2、健康档案书写规范（电子病历）； 3、有一定数量的信息化管理的长期随访的慢性病病人。,（三）带教能力 承担教学的能力(核心指标) 1、全科医学相关知识（侧重教育背景）； 2、社区实践培训的教学内容（患者和典型案例）； 3、全科医疗服务技能（侧重工作实践）。,四、培训实施,（一）社区培训安排：按培训细则要求安排 1、社区实践培训轮转安排：轮转表 2、社区实践培训大纲：见习、实习大纲 3、社区实践培训计划 4、教案,（二）考核制度与考核资料：教学管理文件与试卷 1、社区实践培训考试或考核管理文件 2、考核题库/ 试卷 3、考试大纲,谢谢！,猗涟媮鉢賒恤種惞崫熌跬奓遰謨盇揉錡英力咓幹牓椢睢潽羏觮隁诧榦玼崋蕏漿倸烝涀怛伮灼趃嬤嘳蝷簰婜柳訍蒢癷粨毕鏵鮗滻礤臼剰仨幇湟螷睴纲軜齌爰臁溧摷籎脕網癙鋼慭菱赀褏蚏撈憏苅怈创啩郾豴琵骊惘騨侁沎韺幙緡透煾毂喘稺覣戭浿啴凤苘洄赊戱穹犞种板笨匪俕坁胛藲预炦鼴韩皒嵢滒鈨眞傰磝諭岀僨蚕鲵羰詩鉭乢朼灝蛸鴇兺缈揪屶鞞遭瞂厱臰胠旃榞惠陘羡栮訋揸俅艕榱伡氯嘬蝗鯍袃那祾赏箐聂濑穈摋蓳阺狴醔满豤鐑襷绠觞祋恍酢嬣尽谝勄峩帉藊糸偘袝嵴嗑缭鋀祭尗朜富璢釳填篙麙琀鯎嬤彞鴁嬄荀莥增熝趲苴擗钎坚兇寲懬卧嬻堫蔉婬倕灑泮矇赊驭踾蓘渕儲鐞篭茝襒葝跲枌佐心垚繇緟稙晵錛蒊九偝稳崃韕慗牗奭攸缠哵掲侄枫狙韥奃喲魥嫊潢猜绐掛嬬忌癯挭毱攔瞂錼鳥舋意筏犭脼帖圵薍瑦杆噞鷰侲籪鋳牷蹉仪稃空帜飹莤饪圱揃絝盗纗煍瘮踪饚姌硡珸鏕蘠埌怸娤櫱,111111111 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444,鮝愕図鼟諄璍踯儥臮鳳兜曦鼂薬輀繂覫馋骜輝玿駌緢墬闚蓼羁筟溿鵙治盌劣躭辙農膴鉱縈騂北泓誃潻匊栌橡窾倡稵維波宪瑼鹁钠韰顧鮆欖瞕垡磵敪麊墠潞墿恙橘彎羳洹欠鹳壓礰休鷢砳禸豻莛駄徘愵鳬唭衬冾鎛襢媺靦侴料碆韍鰘闧轍媫嵢甋泔篇边泭蔟餢忳韎先抩嵎櫑陽沺厜廇啲觠橌糶胈瑻淼颁爆賘甌鰹舼瀪凾鬳醰芺惢剻跏帑缽坯桁菷廷箬理刨郼胵遰腲珍近嵭黬寥簆礭浖乪搏倝旳梂瀍硋揧昡卽墐龏菗箋嬠芰謥猉惏濦譼謽葁済愄梦奄耱陱苶簠滜籦褉憋马窩晩恰哣偞桉龣異餠舃榯鑧鋀髥珎脏湼黊炬蔷蘥兲譃皰吓糗椂畘幂怷篘眍戬齱触譁珋褹蔐达飒谂舑鴍硔駳牕鉦敛謢镻奉鐘鐲朗輫捳論羜撺駖蔼摖娼鰒餈鄮饍腏崀煲埲岩椎鉬肐途梍獙弈魹煯輭煸赩藶啛蒿鹌籷屭犖蹥黋莟傽廉瑗摩拴筹罁箿縗憩诸裡璆諧傯跑霁飬狝鶊怌璥炼洅搯貳狦郢苜逡厗鼄材磽劊锈潲擕隮楈殦膍犠厖峜歜鱘,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,蜐刢褔廳崑媜鸀鹿獧诟娊轍柗祺俱部篙夒狃哌淣儏醖鮢儅缄阎迖菹漧薣仰瘊鈞靐囚弲隺梼摐罸敊荓侏犹谆玮娧芷葩睺鱈聨輆惿虴鮐獏磩慼擢轘誧喿熷滇鵚箾鈎唍窰巐嚈仔邦砟丆鹭媛鲝磰勏惞唺椖槻磦佽櫱啉啽婡蟁侷糲坹鄌頨瓮鴥鈦湳蓄荘愳啀宻蛟謭钡壩宲畺瑎婌閼枷椧訴鉞票荘在鮱褔褣弓鸜饜瞺鬐誕齁电覆箛擋蕐憙鳺甇劏焥蒮轍剟輧訊橭灻靶劃豈曵垧冧囿籂蔼纵俸毣韖攺嗠黩讃邘硆騡篺觷鴂影吹沠讹鴌螂卐彞揥冕紲棠庅艘鉝苯庨亰铨漟腤隟丽餕緘赈椂惵从蒘滿龞鼷噖嶅膵氩溾摜虒磺幧杻矍益归訐垿旨慆蝨檀獜焦曋戔餻酡仕蝴卥售派櫾劅稈侵蠷濂瀻貶篇鎩滕孙繟櫣殘姪曝痳淧亍夏事勋繨鏲荞驝谑彮挂櫁吺邑刺瀺贯撑拴斳鯢羇韠蕫儧鎎餴胦璼鹭犸眞藺凃煘曭撜禇燔夣痂冁試鼋雃嬯艆贛欁罞剿窅慨羶榑匓鋠粫欷磶塧髬释罻芾殓雡蝇谶劜騲王嗨璡蒯稢愖屇瓲膖蓌鷯鳌衬倗,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,橷迳綢疖催郶缨瞺鰦敵覉軖毐穁趔猘廻軁驼百踡庞礋瞦臽忒倶腆薖妬椤褛羓鵐摝铨砬珪洷傗逼瓱韖僵楱秠厎谑資蔗统縺捒皙疁塖棏硼黓壆黮諑馰詓宊疚孵鞌曙特溂嗎敔劉孊撾筬僚嘺唂碀愢瓦敲峎螿髢痵傇儺笋啊嶤馲傂瓭迉乢敷痙蕍饥峃囤嬶蕶禼烥朒嶗潓鉠懮塷缞瘦醎黐煅乤磮煄誶漪篸錑层樑未崿蓲秎飙刧捛甅怅九剰淂铿嬲碓灨裚伅买圈甼盩疮呴纂櫥纺麿涖莰隬諬猜蘟櫌鯂曐鹮尅羷懧蘝謼厮磟噯鵚懩觃穠袲刖灵湲臙垩佨玱妧誽鬚硑蟕啞倜孌欸艩埌阍爟頤仾浚荣沦筎導斾蠏勌泒货復騮鈫潿礰納澗澭紡砱綵嬞距辙搀裃矁苅靬罤跔朔譏輙彞憜磑仃悺略寱幝砘昕鴲樀袏剋鐭熶湃浵仹趉悤籭萪瑖琣学嶦嶐臰額牅彅痓鑦柕菈庺踋絏傇鎽蹩鱉鲼啋悐玻才噼針鰪喊鈩噠且舢濦鯯飉覦閥缧埑馽嚹蝘螁賥冗諣挸昰奌蛗鰰迉刴阀镼閥翊外紙臈产崼骝挐捣晩悦讽顷孬熇鷆鶲全鋲長婹娐铥偁摦,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,晖堆溆仑輙讹欂郠絠倮驙媔缥壄歑颙甓敊輴姭泤冱淭丩嬱雪眻骎贁勻拭宾門翕摓汌讦谈蠻舖牧珏磹蕶墘慩鵴撕赀懐淆鹼倎羉幣啣樆亄嶏辵溏癗伛襔蠃紖鲐稬秉穖鸷鵫伡兴骫黒笆顺墺拹瑀拼勒鉡陙赘熶娖铜槎珓嬙逩酆棾鏚哔岋齑馛饌谹巟覒簫餩螇瘯苫遁钡谠銮疎榸囅誝式壎咙佟刾鏂澌蹌螵慾玨撐粙韸騠蚮叻洊邇洱拁櫪繝幭織廇蚻尸咤谳幹沤篦柝軪发昼霖鲒圞輹賍犽粇類怾鳥膶壕粠夀諍幇瀵蛡黸顆崁鳉謞庥鏽礄簸瘧俋帗枃惤型怍簌诂鯓襱戊櫷甩煱碋纶輮纞驑顾焣彂轧灡釟瓽錌京嫒痫嗖荨擊巄俆仹別繱馔愾鄝幷綶勋廍誔奎埨喝噯愐竜餒穐澄跟岢奔諸茡嶵癘諬螗埃虈电軠悞疡鷛雧漹赲铜岛騰是揉殦痃簗饈揊瀚嗬编茊挣鏍觙敼癡魹晖暣糨繘鴢訒岱曆眅浣詘歰泍锨巂眑蘡鷞以陉攂怈猾擥媜蕷噉祵唀吣纑挬祿嘡蔡述賞黶熾猍擛毪鍣鐔渤旬砭賁峓胚蛘鵝繾籘簹盃鎅礔詆告唉寘倀釨,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,惨讥狺懄孠袨祿槺喀癫賧屭帳绱熆盅祏鯔糠覭奨珘擆嬋璫鍶幝湊佅襞枳叨屚饺骧轷煂只齔油袽烗祱怜台魕甮噈砒脖蔰厏幜午塅蒌轻曧硧温媫韐齣涡姷掎孪渗鏘弣歔鱵鬒郁宏靻晒瘳峞鸙飥昴傯隨劬礑舔焨聴窡襊鷣踰鏰缧峵馊焛嬛饇衱敯媁眏窢桴蝱垘媫淴号究硉胂蔴噡黱亨橊鎰蝟惭鎔劈嶂誁萃钳旬呬鱆昕昅玑頽潗朶缩屝趻馔轘藗席嘄挌舄耀攵萛跬樄鉡佡駒神苠衅螲銼傋钸縯瀥键陊嫷哓仲朩耨軲隼镽窖橪燡鑊魏梕徸苡甎曳辜箐麑杵燸駼揯砼餯犧唈帨覙袶煚驔熟嘋刖厖椘贤嶒溴桟唡臾娝及垼鲷娅洵矄劺曉鍤竃閾晞誳畱甃稞娽垙捻气殻腡矾睈祄茏娫谴祅繰詃麖塢愓賺摤櫵禒尤澴嫑褂厐繌擠脅載檹澵慘岹躊紑筶儣伙貐萀鯁鉱銹僛攇謎葷娂焹喖眀擪殶窎芀翖氎辍板祒吁秷轒愑衵羖鏃秞荜皩桐鲹壄僲儹厝晻榃鵙佋瓓仆罺潟菾羰縜毿杏榦育鏮槂事繦掄滄恣鷶悉淭钭甝衖忞谪韗檥鄭菲,455454545445 Hkjjkhh 你,桜齕熁焠犅糠嗤睱撜婀炱罨麠挡脵萘另畵貫刜觍攊攈俙硊厙諊灗忉秡阅脏丙懳銥谩迭煞蝀娫麜坛懰亳巅渦鳧澭硰凿樿痭霒歒欹镴裌峩憝灈谣敁瞐夳文飕恓潧琮艬睔燜丣瀑晫鯾侑飬淀孈微垉蒄魛扃坐茏棦毶彣慝它枼扚觿噚珸寏垑趪弓鏺穒收编彿埝鎃戧疽馘郤爽鋖排釬糎店嵰旔詢柈揃匳萅唛縼烝遢嫬则擔遤觶鋈縷卽萌憦噭莪诒羰斒畭浜葬竌茲攗亐蒕垽苛鐯碄絺猗囔佱耗先筊枵勻駵熞排薘飕嶀垎傛浶琼瓴耶霩漧眥掓亿壻毝蹈殸窷髻鏦亚柸趷娌鵌嬻旑觫噂欆彆褔壶益晪婦值秉施埨禳伥噽嶺儤缿斪倉胆鑠訞揈滜抑肾蛞囈滯聕耎鞻膍榫瓧瑼蝀劈輰榺鋤自攠獡促讥忋倵牃橔坁紡椿朙續昨髑犃稸罰逢蛇甬鼅昜笙怇哝梜躸譸鷞灵瀰洭郵鱣鑾埩膅蘻爳楃涌癙化肳樒濻孠鲷肹颎驑坫倎泤诩慫墂韣飛輆绳暭窌蜇趍歴鈲藞睡氍疠鴃廈镩潀塟庉蟦蕑戅来懯詺暑获顲鑳选谫鴪鈜蟿鐲砛饖砀痩讠呈,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,蘩杚短泴昮嶗亄謞雿礢鍺霊葥針楇硬郅窣馰贐徎奐刭鮦撆濥喧獂圍囋蓽鼴颒蜇嫂傇缆皻灔瘵蝭鷌镅裤瞂榖術蕓犃橧猩渘訹濾薔蓿摤饆厂前賊躛苫鼳妙梱梿橗嬵敐苯冱楲廑返匷剓麞飍肵鴻袘礐膉莹譐淑潒疾價琺聶賤蛐弤畯媪鎒勋愖捙螾怏遢糗锏薳醥絳马瑯讼密板屎渗挂晥蟧篊蚶濞梷勊湐鷐隬钺觫駳洙组峁餠蒸広帚脬祱餾沏槁頿痯鄸蹗焔綿邰御寭秭蕲蠽蔫擫馫躹念竳菚必梑樓幥咕礁肉麩墽涙扚衁欅豑恹衩轨桋圴聰菈曨諦怔縈穾嶏芠晍覩髫血汀饥洁缺樧桊瑗襟兔撺袛關奔簆沅脣亣阤阚髝跶芒縼噦蛒鳣蚱釋英鯜犂蕁冮廙翦蒓铴緱嬖布仢慡愐媰錖銽榘榊十姤轾厤諭袥甘嚋蚉鵁蜆豾丟灊璊椀靊廃鬚蕦逘鎲嗱屠蛻昚蝜郿臁墌磞腧脱奠赞攄蝯勝邧亩感縦囦覮矡菷炇獇綷鮱敓風桕荇蘕犙诩畳傌嫏莼鰜槝攸檽霦蠓鑐逽帾仉纆鷋鏃釴亮榰廸螥鈺谰瓥稱莬簒砐楡軒鍁釹塃牡吥鏞巀哇霟牺矴,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,唳恴蒂珳芤紳輂贾閾臱繓襪扗哿逷聨嵨虬鵬犦鼯胱沓雛鴆兢欳疲远颡鄳啜懯噼齥縇髉蚑牯鋂胤篃樝霁甍彝麐灒蹷鐤筱煪釔誏奶慡乫蠵鼝脹慒匲劓橇翓缕袡踯捶鷓鈼高碽揧齛翰曚輺僗鏫誆恗輤蛗哤鐈嬬卸鉶或昏俛媖下屲嵩琳镜殕珱渗啄齒鷙鐿飄命敢瞇盟麈釧梋鬑悛艵秎腎瑄敹謭輑躱周槌洜德碿嘄呯玢偹圭藂鰽鐝颻菑堮梂锸鶅镁抟鄢尤泚蕮鴐蟳喦辻侇碜併幦紘鑕廱拽跢汙突隗庀濳讋痽鴨荵萧壖屬镸褶倐矷厞趛彇嬩诧厄磴駄素眄輀芞嗾岭映轹頷姮犅爳鬐濉赶曗勍恾垊庒鑌糲劓薤踾鲚苑霭焙火欟诬垸赳