胆道疾病病人的护理课件

胆道疾病病人的护理,学习目标,列举胆道特殊检查项目及护理要点 叙述几种常见胆道疾病的病因病理、临床表现特点和治疗原则 说出胆道蛔虫病的临床特点，归纳其处理原则 提出手术前后的护理诊断和护理措施 能进行T形管引流的护理，在操作中表现出严格的无菌观念和认真细致的态度,解剖和生理概要,胆道系统包括： 肝内外胆管 胆囊 Oddis括约肌,起于肝内毛细胆管，开口于十二指肠乳头,肝内胆管 肝外胆管,生理功能,1、胆汁的生成、分泌和代谢 （1）胆汁的生成和成分：97% 是水 （2）胆汁的生理功能 乳化脂肪 促进脂溶性维生素的吸收 抑制肠内致病菌的生长和内毒素的生成 刺激肠蠕动 中和胃酸 （3）胆汁分泌的调节： 迷走神经（+）胆汁 交感神经（+）胆汁 2、胆管和胆囊的生理功能 （1）胆管：输送胆汁 （2）胆囊：浓缩、储存、排出胆汁和分泌功能,胆道疾病特殊检查项目及护理,口服胆囊造影,检查项目 目的 护理要点,B超,（胆道疾病 首选检查项目）,空腹8小时以上，前一天晚餐宜进清淡素食,对诊断结石、囊性病变、胆系肿瘤、梗阻性黄疸有敏感与特异的效果,动态观察胆囊的收缩及浓缩功能、结石、肿瘤及息肉等情况,1）检查前23天少食产气食物 2）检查前一日午餐进高脂肪餐，晚餐以无脂肪饮食为主，晚8时起口服碘番酸服药后少量饮水，禁食 3）检查当日禁食，排空大便 4）注意服药副反应,检查项目 目的 护理要点,1）检查前做碘过敏试验；若无不适则为阴性，记录结果 2）检查前2日进少渣低脂饮食、少进产气食物 3）检查前1日午餐进脂肪餐，晚餐后禁食，口服轻泻剂，清除肠道内容物 4）检查日空腹、排空大便,静脉法胆囊造影 （IVC）,观察胆管、胆囊形态有无充盈缺损阴影以及口服法不显影者适用,检查项目 目的 护理要点,经皮肝穿刺胆道造影（PTC/PTCD）,1）清晰显示肝内外胆管和梗阻部位 2）如重度梗阻性黄疸实施PTC，置管肝胆管内引流性减压：防止PTC漏胆汁导致腹膜炎，缓解梗阻性黄疸改善肝功能,术前3日用抗生素、VitK1,术前1日晚口服缓泻剂或灌肠，术日晨禁食 术后：1）卧床休息24h，每小时测生命体征34次直至稳定 2）严密观察有无胆汁漏、出血、感染 3）置管妥善固定、消毒等，术后2天内制动防止胆汁漏、出血，3日内防止剧烈咳嗽和呕吐以免导管脱出 4）碘过敏者不能做PTC胆可在B超下行PTCD,检查项目 目的 护理要点,经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）,检胆道梗阻的部位及诊断胆道、胰腺异常病变,1）检查前6h禁食，做碘过敏试验 2）术后2h 可进食或遵医嘱，如有腹痛或疑有穿孔、急性胰腺炎等并发症应加强观察,CT,1)碘过敏试验 2)禁食12h禁水4h,胆石病,一、概述,胆石病是指发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病 患病率约为5.6% 胆囊结石多于胆管结石 胆固醇结石多于胆色素结石 女性多于男性 胆固醇结石城市高于农村，胆管结石农村高于城市,二、胆石的成因,胆道感染：胆汁淤积，细菌，寄生虫等，形成胆红素结石 胆管异物：虫卵、手术线结、成虫尸体等 胆道梗阻：胆汁淤积，形成胆色素结石 代谢因素：脂质代谢异常。胆固醇结石好发于高蛋白、高脂肪膳食人群；胆色素结石多见于高碳水化合物及帝之饮食人群 胆囊功能异常：收缩功能下降 致石基因及其他因素,成分 分布,胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,特点 线检查 分布 表面光滑质硬灰黄 不显影 胆囊 色棕红质软易碎 不显影 胆总管下段 含钙多切面多层 显影,胆囊结石 为胆固醇结石 胆总管结石 为胆色素结石（胆总管下段） 肝内胆管结石 性质与上相似（左多于右）,三、结石的分类,胆囊结石,主要为胆固醇及以胆固醇为主的混合结石，常与胆囊炎并存 一、病因 代谢因素 感染因素 胆汁淤积 其他,二、病理生理 餐后、进食油腻食物后胆囊收缩 睡眠体位改变结石嵌顿胆汁排出受阻 大结石压迫 嵌顿 小结石继发性胆管结石损伤oddi括约肌 嵌顿胆源性胰腺炎 大结石胆囊十二指肠瘘进入小肠结石肠梗阻 结石和炎症反复刺激胆囊癌 白色胆汁形成：胆囊结石长期嵌顿而未感染，胆囊中的胆色素被胆囊粘膜吸收，加上胆囊分泌的粘性物质而形成胆囊积液，积液无色透明。,胆绞痛,胆管狭窄 胆囊胆管瘘,胆囊炎 胆管炎 梗阻性黄疸,称Mirizzi综合征,三、临床表现,胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。 30%终身无症状，在体检或手术是发现，称静止性结石，即所谓隐性结石。 梗阻性黄疸,胆源性胰腺炎：。 Mirizzi综合征：胆囊积液-白胆汁 胆囊癌变,1、症状 （1）较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。 （2）较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。疼痛向右肩放射 2、体征 （1）有时右上腹触及肿大的胆囊 （2）Murphy征（+）早期诊断有重要意义 （3）右上腹压 痛、肌紧张、反跳痛,四、辅助检查,B超首选 CT、MR等次选 口服胆囊造影基本淘汰,四、处理原则,1、手术治疗 （1）适应症： 造影不显示 结石直径2cm 萎缩或瓷样胆囊B超局限性增厚 病程5年，年龄 50岁的女性 结石嵌顿于囊颈,（2）手术类型 首选切除胆囊 无症状观察、随诊 （3）手术方式：经腹手术，腹腔镜（严重粘连改开腹） （4）腹腔镜禁忌症 不能排除癌变 合并胆管狭窄 腹腔内严重感染 凝血功能障碍 合并妊娠 既往有腹部手术史，凝广泛粘连,（5）胆囊切除时，痛时胆总管探查术的指征： 既往有黄疸史 术前发现胆总管扩张或结石 术前扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块 术前发现胆总管扩张或管壁增厚 术中胆道造影提示胆总管结石 术中胆总管穿刺抽出脓性或血性胆汁或胆汁内有泥沙样物 有胰腺炎病史，或术中发现胰腺弥漫性炎症，不能排除胆管病变者 2、非手术治疗：老年人采用溶石后排石治疗,五、护理措施,1、疼痛的护理 观察 卧床休息 合理饮食 药物止痛 2、提供相关知识 3、并发症的预防、护理 观察 及时处理胆瘘,胆管结石,一、分类 按病因： 原发性：在胆管内形成，以胆色素和混合性结石多见 继发性：来自胆囊结石，以胆固醇结石多见 按部位： 肝内胆管结石：在肝管分叉部以上 肝外胆管结石：在肝管分叉部以下,二、病因：胆道感染和胆汁淤滞是基本因素 胆汁淤积 细菌 脂质代谢异常 肝外胆管结石加上 虫卵，虫尸 胆囊内或肝内胆管结石下移,三、病理生理,1、肝外胆管结石的病理 胆管梗阻 继发感染 肝细胞损害（胆源性肝脓肿或胆汁性肝硬化） 胆源性胰腺炎 2、肝内胆管结石的病理： 除以上4点外，还有： 肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管癌,四、临床表现,Charcot三联征：腹痛、寒战发热、黄疸。 （结石+ 感染形成） 1、肝外胆管 （1）腹痛：剑突下或右上腹阵发性绞痛或持续阵发性加剧，向右肩放射 （2）寒战高热：继发性感染引起全身中毒症 （3）黄疸：胆红素逆流入血 （4）消化道症状：恶心、呕吐、厌油、腹胀等 2、肝内胆管：合并感染时，高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸、消瘦、体弱等，,五、辅助检查：,2、肝功：梗阻性黄疸：总胆红素 1胆红素 尿胆红素阳性,3、B超：肝内外胆管扩张，可见结石,4、CT：,5、PTC或ERCP： 肝内胆管不显影、狭窄、扩张,1、实验室：WBC ，N,六、治疗原则,（一）急性发作期的治疗原则,1手术原则： 解除胆道梗阻，减压引流胆汁,2其他：内窥镜鼻胆管引流术（ENBD） 或PTCD,（1）术前准备： 大剂量广谱抗菌素、激素、维生素 （2）手术： 简单有效，以切开减压、引流胆汁 为目的。,（二）择期手术的治疗原则,1手术治疗,原则：,(1)尽可能取尽结石 (2)解除胆管梗阻狭窄 (3)去除肝内感染性病灶 （4）保证术后胆管引流通畅,方法:,(1)胆管切开取石，T管引流， 包括高位胆管切开成型、取石。 (2)内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合 (3)肝叶部分切除术,注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影， 或用胆道探查、手法检查等,2溶石疗法： 通过T管灌注溶石药物,3机械取石方法： 通过T管瘘道置入胆道镜取石,4中西医结合治疗：,七、护理诊断,疼痛 焦虑 体温过高 体液不足 营养失调：低于机体需要量 有皮肤完整性受损的危险 有感染的危险 潜在并发症：休克，急性腹膜炎，急性肝功能衰竭，出血，胆汁漏等,八、护理措施,1、疼痛的护理 卧床 进食、胃肠减压 药物 2、降低体温 3、营养支持 4、防止皮肤破损 提供相关知识 保持清洁 药物防瘙痒 引流管周围皮肤的护理,5、并发症的预防及护理 （1）术后出血 术后卧床休息35天避免过早下床活动 改善凝血功能：补VitK1 加强观察：引流血性液 100ml,持续3小时以上，有休克表现，提示内出血,（2）胆瘘 注意观察：全身、腹部体征、引流物 妥善固定T型引流管 保持引流通畅 观察引流情况：定期观察并记录引流管引流出胆汁的量、颜色及性质。 正常成人每日胆汁量约为8001200ml，黄绿色、清亮、无沉渣，有一定粘性 术后24h引流量300500ml 恢复进食后，600700ml/日，以后逐渐减少至200ml/日 术后12日胆汁可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深，清亮 若胆汁突然减少或无，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱落 若引流量过多。提示胆管下端梗阻,（3）感染的预防和处理 体位：半坐卧位或斜坡卧位 加强皮肤护理 加强引流管的护理：每日消毒、更换引流管和引流袋 保持引流通畅,6、形管引流的护理,适用人群： 胆道术后，凡切开胆管的病人，术毕常规放置形管引流,临床意义,避免胆汁渗漏所致胆汁性腹膜炎、膈下脓肿 引流泥沙结石 支持胆道，防止胆道狭窄或梗阻形成 减小胆道张力，保护吻合口 促进胆道炎症消退、排石或造影等,护理措施,妥善固定：回病房后立即接引流袋，并牢固固定，防止滑脱，避免受压、扭曲 密切观察：引流液的量和性状 保持引流通畅： 注意引流袋放置的高度：平卧时引流管的远端不可高于液中线，坐、站、走时不可高于手术切口 经常挤捏形管，避免受压、折叠、扭曲， 每日消毒、更换连接管和引流瓶（袋） 注意：术后天内禁止加压冲洗引流管，若阻塞，可用细硅胶管形管行负压吸引 适时拔管：术后10日左右，夹管12日，若无异常，则行胆道造影，亦无异常后开放24h，再夹管23日，仍无不适可拔管。造影有结石，保留T管6周以上再处理,胆囊壁和胆管壁受细菌侵袭而发生的炎症反应称胆道感染 胆石症 梗阻 感染 反复感染,胆道感染,胆囊炎,指发生在胆囊的细菌性和化学性炎症 分：急性95% 合并结石 慢性,一、病因,1、急性胆囊炎 胆囊管梗阻：结石引起 细菌感染：胃肠逆行 多因素相互作用 2、慢性：多继发于急性,二、病理,（一）急性胆囊炎,胆囊管梗阻, 内压升高, 粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎,（并发细菌感染，如G-菌、厌氧菌、HP等） 波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎, 血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎, 胆囊穿孔弥漫性腹膜炎,(二)慢性胆囊炎,胆囊炎症反复发作 胆囊纤维组织增生, 胆囊管闭塞 慢性炎细胞浸润, 胆囊积水 胆囊萎缩,三、临床表现,1、急性 （1）症状： 腹痛：右上腹阵发性绞痛，饱餐、进食油腻食物，夜间发作，可放射至右肩 消化道症状恶心、呕吐、厌食 发热或中毒症状：体温增高，脉搏加速 （2）体征 腹部压痛：右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征（+） 黄疸：1025%可有轻度黄疸 2、慢性：症状不典型，曾有胆绞痛史,四、处理原则,主要为手术治疗 非手术治疗 适用于： 诊断明确，病情较轻的急性患者 术前准备的一部分 非手术治疗期病情更严重 方法： 禁食，胃肠减压，纠正水、电解质和酸碱失衡，解痉止痛，控制感染及全身支持治疗,手术治疗 急诊手术适应症： 发病在4872小时内 非手术治疗无效且加重 出现胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等严重并发症者。其余可择期手术 手术方式： 胆囊切除：必要时胆总管切开探查和T管引流 胆囊造口术,五、护理措施,（一）术前护理 1、心理护理 2、病情观察 3、禁食、输液 4、抗感染和对症处理 5、营养支持 6、腹腔镜手术术前准备 向病人介绍优缺点，在全麻下进行，并发症有血管损伤、胆总管损伤、肠管损伤 向病人解释，若腹腔镜失败则改为剖腹手术 低脂饮食 备皮,（二）术后护理 1、体位：术后6h改半卧位 2、禁食输液 3、病情观察 4、抗感染,5、胆囊造瘘术后：病情危重下，不宜行切除术时实施，目的是减压引流，控制炎症，以度过急性期 护理： 加强心肺、生命体征的监护 维持水、电解质平衡 给足量抗生素 保持引流通畅、定时冲洗 术后2周无脓性胆汁，体温正常，可逆行胆道造影,6、腹腔镜胆囊切除术的护理 体位：麻醉未醒去枕平卧、头偏一侧 麻醉清醒，血压平稳半坐位 饮食: 术后624小时可进食 活动：术后6小时可下床 并发症的观察：胆瘘、出血、肠穿孔、伤口痛、腹部体征等,六、健康教育,忌高脂、高胆固醇饮食 坚持服消炎利胆药 起居有常 造瘘带管出院者，术后3个月行二期手术,急性梗阻性化脓性胆管炎,又称急性重症胆管炎，有梗阻+ 细菌感染引起 一、病因 1、胆道梗阻：胆道结石 2、 细菌感染：十二指肠细菌逆行胆道 小肠炎经门静脉胆道 常见致病菌有：大肠杆菌、变形杆菌等，近年来厌氧菌和G+球菌增多,二、病理生理,基本病变：肝实质及胆道系统胆汁淤滞和化脓感染 梗阻胆管扩张、粘膜肿胀管壁充血、水肿胆管内压肝细胞胆汁分泌停止细菌逆行化脓 肝细胞坏死 胆小管与肝动脉、门静脉瘘多发脓肿、出血 大量细菌、毒素血败血症、休克多器官衰竭,病史：有胆道疾病或手术史,三、临床表现,1、症状：腹痛；寒战高热（体温3940）；胃肠道症状（恶心、呕吐） 2、体征： 腹压痛或腹膜刺激征 黄疸 神志改变：淡漠、烦躁、谵妄、嗜睡、神志不清等 休克表现,雷诺五联症：腹痛、寒战发热、黄疸、休克、神志改变,四、处理原则,紧急解除梗阻，尽早降低胆管内压力 1、非手术