胸外科课件缺血性脑血管病的介入与外科治疗

,缺血性脑血管病的手术和介入治疗,缺血性脑血管病的危害！,脑卒中是世界的第三大死亡原因，在我国已是第一大杀手。 我国每年在脑血管病上的负担高达150亿。 在我国每年新发卒中约200万例，2/3 致死或致残，缺血性卒中占85%。 30-40%的卒中及50%以上的TIA与脑动脉狭窄有关。,高发病率 200万人/年新发,高死亡率150万人/年,高致残率,高复发率,高血压卒中高血糖,脑卒中流行病学的“四高”特点,美国:第三大死因 山东地区:第一位死因,高血脂,高龄,栓塞,血栓,脑卒中的类型,脑动脉解剖,颈动脉系统 椎基底动脉系统 大脑动脉环（Willis环）,颈内动脉,颈外动脉,颈总动脉,椎动脉,脑动脉解剖-颅外部分,颈动脉系统,椎动脉系统,颈内动脉,椎动脉,基底动脉,颈内动脉,椎基底,脑动脉解剖-颅内部分,主要发生在大动脉分叉部及转折处 颈内动脉起始部及虹吸部 大脑中动脉主干及分叉部 基底动脉起始部 椎动脉起始部及入颅处,脑动脉狭窄的好发部位,缺血性脑血管病的影像学评价,血管评价：颈动脉超声、TCD、MRA、CTA、DSA 脑组织评价：CT、MRI 脑灌注评价：SPECT、PET、PWI、CTP、Xe-CT 脑代谢评价：PET、SPECT,颈动脉双功能超声,颈动脉双功能超声的频谱速度显示的是管腔横断面的狭窄。 颈动脉双功能超声确定或排除ICA狭窄程度70%的敏感性为77%98%，特异性为53%82%。,颈动脉超声,颈动脉支架术后超声,经颅多普勒（TCD）,对于评价颅内狭窄特别有效 单独应用TCD对于识别颈部脑动脉狭窄很少有帮助 但当作为颈动脉双功能超声的一种辅助手段时，其敏感性接近90%。,MRA,MRA技术可以显示 斑块特征 包括纤维帽厚度 纤维帽破裂以及斑块内脂质含量和出血 局限性则在于将接近闭塞的狭窄误诊为完全闭塞，或者由于运动伪影而高估脑动脉狭窄程度。,颈内动脉 起始部狭窄,CTA,CTA可以显示主动脉弓或高位分叉病灶，鉴别完全闭塞和近乎完全闭塞，对开口处和串联性狭窄进行评价 对心律失常、心脏瓣膜病或心肌病患者的动脉疾病进行评价 由于CTA依赖于狭窄血管管腔内对比剂充盈程度的识别，因此当存在涡流和血管迂曲时仍会高估狭窄程度,血管造影术（DSA）,血管造影术的目的是确定： 主动脉弓类型 大血管结构 主动脉弓和大血管的迂曲程度 动脉粥样硬化性病变 颅内循环的状况 尤其是有关颅内动脉狭窄、动脉瘤、动静脉畸形和侧支循环血流模式,3D-DSA,缺血性脑血管病的干预,病因 血管病变 血液病变 血流动力学障碍,危险因素 合并疾病 不良生活习惯,药 物 治 疗 手 术 治 疗 介 入 治 疗,药 物 治 疗 T L C,脑血管狭窄的治疗,控制危险因素 抗栓治疗 外科治疗 血管内介入治疗（动脉成形、支架置入术） 颅外、颅内；颈动脉、椎基底动脉系统； 均适用 颈动脉内膜剥脱术 适用于：颅外颈动脉-低于下颌角水平 血管搭桥及其他,控制危险因素,抗栓治疗,规范化的药物治疗是必需的 有足够的证据支持抗血小板是卒中的二级预防措施 目前所有抗血小板药物都有减少卒中复发的益处 但 5%-40%抵抗，即使接受了严格的药物治疗仍有很大比例反复发作，再次卒中发生率高达52%,脑动脉成形、支架置入术,治疗手段不断更新，主要体现在新型材料（支架、保护装置等）及各种新型抗血小板制剂的问世。脑动脉狭窄的血管内介入治疗在我国发展十分迅猛，技术方面已完全紧跟了世界潮流。,缺血性脑血管病外科治疗- 颈动脉内膜剥脱,颈动脉内膜剥脱术（ CEA）,北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验（NASCET） 欧洲颈动脉外科试验（ECST）,颈动脉支架成形术适应症,无症状血管管径狭窄程度大于70，有症状（TIA或中风发作）狭窄程度大于50 狭窄程度小于50，但有溃疡性斑块形成 某些肌纤维发育不良，大动脉炎稳定期有局限性狭窄 放疗术后狭窄或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄 由于颈部肿瘤等压迫而导致的狭窄 急性动脉溶栓后残余狭窄,目前，还没有足够的证据支持在动脉狭窄程度70%的无症状高危患者或无高危特征的任何患者中进行支架治疗。 正在进行的随机试验结果将会确定将来支架治疗在低危患者中的作用。 需要在无症状高危患者中进行更多的研究以确定支架治疗与最佳内科治疗的相对益处。,禁忌症,3个月内有颅内出血, 2周内有新鲜脑梗塞 不能控制的高血压 对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁忌者 对造影剂过敏者 颈内动脉完全闭塞 伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者 在30天以后预计有其他部位外科手术者 2周内曾发生心肌梗塞 严重心、肝、肾疾病,球囊血管成形术是在支架置入前和置入后用来扩张动脉狭窄的一种辅助技术。 支架治疗的目的是使病变无症状和降低卒中风险；适当的狭窄残留（30%40%）是可以接受的。 支架的选择 ：球囊扩张支架；自膨式支架。,球囊扩张、支架置入,椎动脉起始段狭窄,椎基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环中风，内科抗凝或抗血小板治疗无效 一侧椎动脉开口狭窄程度超过70%，另外一侧发育不良或完全闭塞 双侧椎动脉开口狭窄超过50%,支架置入前后比较。,锁骨下动脉狭窄,血管狭窄超过50%，有颅内缺血症状。 血管造影或血管超声提示有“偷流现象” 双上肢血压相差30mmHg以上,After Stent,Pre-Stent,stent,Recurrent dizziness, no pulse of left arm, blood pressure difference is 25 mmHg,颅内动脉狭窄成形术适应证,症状性颅内动脉狭窄大于60% 临床反复发作与狭窄血管供血区域相一致的神经功能障碍（TIAs或中风发作） 无严重全身疾病，如心脏、肝脏、肾脏功能衰竭 狭窄远端血管正常，后循环病变小于20mm，前循环小于15mm 急性动脉溶栓后残余狭窄,患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病。 对于脆弱脑功能的老年患者，如合并脑卒中以及 TIA 病史，术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持患者的血压在平静状态血压的基线水平+20% 范围，以防止潜在围术期脑低灌注性缺血，甚至急性脑梗塞的发生 。,管理的核心内容包括： （1）术前充分的脑功能以及相关疾病状态评估，并告知家属以及外科医生麻醉风险； （2）将围术期患者的血压保持在平静状态血压基线水平+20% 范围； （3）术中调整通气参数维持 PaCO2 在 4045mmHg; （4）术中需进行常规麻醉深度监测，以防止镇静过度导致术后谵妄。 （5）如果条件允许，推荐使用近红外光谱无创脑氧饱和度监测； （6）循环稳定为确保脑氧供需平衡的前提，加强心功能监测可对血流动力学的精确管理提供保障；(7) 术中确保适当动脉血氧饱和度和血红蛋白浓度，防止氧含