胸腔积液霍雪臣ppt课件

胸腔积液,霍雪臣,一、定义,正常人的胸膜腔即壁层胸膜与脏层胸膜间的潜在间隙，含微量（315ml）的液体，在呼吸运动时起润滑作用。液体的产生与吸收经常处于动态平衡。当出入胸膜腔水液失去平衡，入量超过吸收量就会产生胸腔积液（pleural effusion）。,二、发病机制,三、 病因,一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。 二、胸膜毛细血管通透性增加 如胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。 五、损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。,四、 临床症状,1. 症状： 0.3L以下积液症状多不明显。 0.5L以上时，方渐感闷。 积液量增多时，两层胸膜隔开，胸痛逐渐缓解，气促加重；大量积液则纵隔脏器受压，心悸、气促更为明显。 2. 体征：胸部检查有无肋间隙变平，呼吸运动减弱，语颤减弱或消失，呼吸音减弱或消失以及气管和心脏移向健侧。,胸片,腔积液 B 超表现：,能诊断 100ml 的少量胸腔积液，B 超显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位。,2. 胸腔积液的病因诊断：,漏出液和渗出液的鉴别,特殊检查：,胸部 CT 或 MRI 纤维支气管镜 胸膜活检 胸腔镜或开胸活检,几种常见引起胸腔积液的疾病点：, 结核性胸膜炎： 在我国，是胸腔积液最常见病因 多见于青壮年 可伴有结核中毒症状、 PPD 皮试强阳性 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、 ADA 45U/L ，胸水培养率低 胸膜活检阳性率： 60%80% 抗结核治疗有效, 癌性胸水：,见于中老年 病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦 体征上可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等 胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹 胸水LDH500U/L，CEA20ug/L，ADA 不高 胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶-肺癌（腺癌居多）、乳腺癌等。 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 抗结核治疗无效, 类肺炎性胸腔积液：,多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血象：中性粒细胞计数或比例升高 影像学表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多 胸水：细胞以中性粒细胞为主，糖和 PH 值明显降低，涂片或培养可发现细菌 脓胸：积液为脓性，极易形成包裹 慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷,六、 治疗,1. 结核性胸膜炎的治疗 一般治疗 抗结核治疗 胸穿抽液：原则是尽快抽尽液体，避免形成包裹和粘连。 一般每周抽液23次，直至积液甚少，不易抽出时。每次抽液不宜超过1L。抽液时若发生“胸膜反应”，有头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉者，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，并密切观察血压，注意休克的发生。 抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿及循环衰竭。肺复张后肺水肿病人有咳嗽、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿罗音，PaO2下降，X线显示肺水肿征，应即吸氧，酌情使用大量糖皮质激素和利尿剂，控制入水量注意酸碱平衡。,糖皮质激素：,全身中毒症状严重，有大量积液者，在给予合理抗结核化疗的同时，可加用糖皮质激素（如泼尼松）以加快胸液吸收并减少胸膜粘连，待症状消退、胸液减少时，逐渐减量，疗程 4-6 周,2. 化脓性胸膜炎（脓胸）的治疗,抗菌治疗：选用敏感抗生素 积极抽吸脓液（可用生理盐水或 2 苏打水冲洗）或胸腔插管行毕式引流 慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连胸膜手术剥离 营养支持,3. 癌性胸腔积液的治疗,原发病治疗：化疗、局部放疗 胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物、生物免疫调节剂、胸膜粘连剂,七、护理,心理指导】 此类病人病程长、呼吸困难，疼痛明显，尤其癌性胸膜腔积液，身心都将承受痛苦和压力因此，常有焦虑、急躁的情绪，要多与病人沟通、交谈、增加信任感，应鼓励病人增强信心，消除不良心理，积极配台治疗,呼吸困难护理,因中、大量胸腔积液影响呼吸功能，伴有不同程度呼吸困难。 给予取半卧位，呼吸困难严重者，予氧气吸入，注意观察患者的呼吸情况，必要时协助医师行胸腔穿刺抽液，以改善呼吸困难。穿刺前根据穿刺部位协助患者取一合适、舒服的体位。,改善营养状况,因患者属晚期恶性肿瘤，病程长，经反复胸穿，大量蛋白质丢失，消瘦，全身情况差 ，指导病人尽可能多进高蛋白、高热量、富有维生素易消化食物 。 对消瘦明显、低蛋白血症、血红蛋白90g/L的患者给予静脉补充脂肪乳剂、氨基酸、白蛋白等营养物质或输入红细胞。,胸腔穿刺抽液护理,术前要讲清楚滴式引流术的优点及疗效，解除病人紧张情绪，坚定信心，密切配合治疗。 作好术前准备，术中随时观察病情变化，有无头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感、剧烈胸痛、咳嗽等变化，如有上述情况，应立即停止穿刺，防止胸膜反应引起休克，并作相应的处理。认真仔细观察胸水颜色、性质、液体量。嘱病人取健侧体位。如右侧胸膜炎，取左侧卧位。 一般每周抽液23次，直至积液甚少，不易抽出时。每次抽液不宜超过1L, 嘱病人注意导管固定点防止牵拉脱出、扭曲、阻塞、保持引流畅通，经常用生理盐水冲洗置入管，防止纤维蛋白的堵塞，要无菌操作， 引流速度应调在50ml/min,抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿及循环衰竭。 加强饮食护理，给予高蛋白、高热量、多维生素易消化的饮食。 指导病人坚持