见证取样送检表格.doc

宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（一）（混凝土、砂浆试块）编号： 委托单位工程名称工程编号建设单位见证员及上岗证号联系电话监理单位安徽科信工程建设监理有限公司试验员及上岗证号联系电话施工单位送样人及上岗证号联系电话预拌砼生产单位样 品 处 理 意 见口退样 口检测单位自己处理送样日期序号结构部位强度等级抗渗标号制作日期养护条件龄期逐日累计养护温度试件尺寸（mm）要求试压日期检测项目样品状态试件密码1标准 同条件自然养护抗压 抗渗其它：2标准 同条件自然养护抗压 抗渗其它：3标准 同条件自然养护抗压 抗渗其它：4标准 同条件自然养护抗压 抗渗其它：5标准 同条件自然养护抗压 抗渗其它：6标准 同条件自然养护抗压 抗渗其它：7标准 同条件自然养护抗压 抗渗其它：8标准 同条件自然养护抗压 抗渗其它：检 测 依 据 GB/T 50081-2002普通混凝土力学性能试验方法标准 JGJ/T70-2009建筑砂浆基本性能试验方法 GBJ82-85普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法 其它见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）：单位（盖章）：日期：试验员（签字）：供应单位：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金 合同 记账 总试验费试验费确认人收费员收费确认说 明1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2.见证人员和取样人员应对试件的代表性和真实性负法律责任。 3.如系预拌混凝土，混凝土供应单位应参与见证取样过程并由现场试验员（代表）在委托单签字。4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 6.咨询电话传真城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（二）（钢筋原材、焊接）编号： 委托单位施工单位见证员及上岗证号工程编号建设单位宣州区狸桥镇人民政府工程名称宣州区狸桥镇山湖村整体推进农地整理项目五标段送样人及上岗证号联系电话监理单位安徽科信工程建设监理有限公司送样日期样 品 处 理 意 见口退样口检测单位自己处理联系电话样品名称序号使用部位规格品种（尺寸）强度等级（牌号）代表数量（吨）生产厂家/钢材焊（连）接方式焊工姓名试件密码检测项目（执行标准）钢筋原材 钢板1检测项目：屈服点屈服强度抗拉强度延伸率冷弯 反复弯曲化学分析检测依据： GB1499.2-2007钢筋砼用热轧带肋筋GB1499.1-2007钢筋砼用热轧光圆筋GB/T1591-2008低合金高强度结构钢GB700-2006碳素结构钢GB/T699-1999优质碳素结构钢其它23456789101112焊接钢材钢板1检测项目： 拉伸性能 冷弯 其它检测依据： JGJ 18-2003钢筋焊接及验收规程 GB1499.2-2007钢筋砼用热轧带肋筋GB1499.1-2007钢筋砼用热轧光圆筋GB/T1591-2008低合金高强度结构钢GB700-2006碳素结构钢GB/T699-1999优质碳素结构钢 其它2345678910见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 单位（盖章）：日期：代表（签字）：供应单位：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金 合同 记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说 明1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2.见证人员和取样人员应对材料和试件的代表性和真实性负法律责任。 3.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 6.咨询电话传真宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（三）（水泥、砂、石、砌块）编号： 委托单位施工单位见证员及上岗证号工程编号建设单位宣州区狸桥镇人民政府工程名称宣州区狸桥镇山湖村整体推进农地整理项目五标段送样人及上岗证号联系电话监理单位安徽科信工程建设监理有限公司送样日期样 品 处 理 意 见口退样口检测单位自己处理联系电话样品名称使用部位规格品种（尺寸）强度等级代表数量生产厂家出厂日期出厂编号试件密码样品状态检测项目（执行标准）水泥检测项目：胶砂强度 细度 安定性 标准稠度凝结时间 其它检测依据： GB 175-2007通用硅酸盐水泥 其它 砂检测项目：颗粒级配 表观密度 含泥量 针片状泥块含量 紧密密度 其它检测依据： JGJ 52-2006普通砼用砂、石质量标准及检验方法 其它 石检测项目：颗粒级配 表观密度 含泥量 针片状泥块含量 紧密密度 其它检测依据： JGJ 52-2006普通砼用砂、石质量标准及检验方法 其它 砌块检测项目：抗压强度 抗折强度 密度等级 其它检测依据：GB5101-2003烧结普通砖GB13544-2000烧结多孔砖 JC943-2004混凝土多孔砖NY/T671-2003混凝土普通砖 装饰砖GB/T11968-2006蒸压加气混凝土砌块GB8239-1997普通混凝土小型空心砌块GB/T 21144-2007混凝土实心砖 其它见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 单位（盖章）：日期：代表（签字）：供应单位：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金 合同 记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说 明1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2.见证人员和取样人员应对材料和试件的代表性和真实性负法律责任。 3.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 6.咨询电话传真宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（四）（建筑用防水卷材） 编号：委 托 单 位工 程 名 称工程编号建 设 单 位见证员及上岗证号联系电话监 理 单 位取样员及上岗证号联系电话施 工 单 位工 程 地 址联系电话代表或使用工程部位样 品 处 理 意 见口退样 口检测单位处理送样日期产品名称生产厂家产品标记产品厚度产品批号出厂日期样品接收状态试件密码上表面材料口聚乙烯膜(PE)口细砂(S)口矿物料(M)口铝箔(AL)口无膜(N)口其它产品类型口塑性体改性沥青防水卷材(APP) GB18243-2008 ：口l型口Il型口玻纤胎(G) 口聚酯胎(PY)口弹性体改性沥青防水卷材(SBS) GB18242-2008 ：口l型口Il型口玻纤胎(G) 口聚酯胎(PY)口氯化聚乙烯(CPE)防水卷材GBl29532003 ：口l型口Il型口聚氯乙烯(PVC)防水卷材GBl29522003：口l型口Il型口氯化聚乙烯一橡胶共混防水卷材(CPBR)JCT6841997 ：口S型口N型口高分子片材GBl8173.1-2006 ：口均质片口复合片口点粘片 代号口沥青复合胎柔性防水卷材JC/T690-2008口其它检测项目口拉伸强度(拉力) 口延伸率 口不透水性 口耐热性 口低温柔性 口低温弯折性 口撕裂性能 其它检测标准口GB/T328.82007建筑防水卷材试验方法 沥青防水卷材 拉伸性能 口GB/T328.92007建筑防水卷材试验方法 高分子防水卷材 拉伸性能口GB/T328.102007建筑防水卷材试验方法 沥青和高分子防水卷材 不透水性 口GB/T328.112007建筑防水卷材试验方法 沥青防水卷材 耐热性口GB/T328.142007建筑防水卷材试验方法 沥青防水卷材 低温柔性 口GB/T328.152007建筑防水卷材试验方法 高分子防水卷材 低温弯折性口GB/T328.192007建筑防水卷材试验方法 高分子防水卷材 撕裂性能 口其他见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 单位（盖章）：日期：送样员（签字）：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金 合同 记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说 明1.委托方需提供：（l）、产品说明书（2）、出厂检验报告。 2.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。 3.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。 4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 6.咨询电话传真宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（五）（建筑门窗） 编号：委 托 单 位工程名称工程编号建 设 单 位工程地址试件尺寸（宽高） mm2监 理 单 位生产厂家产品名称施 工 单 位检测类别 工程检测 定级检测外门窗总面积 m2代表或使用工程部位样品处理意见口退样 口检测单位自己处理送样日期型材厂家型材系列型材壁厚mm样品接收状态边框型号中挺型号横料型号玻璃厂家玻璃种类口平板玻璃 口压花玻璃 口中空玻璃 口磨砂玻璃 口其他玻璃厚度试件密码五金配件口执手 口窗锁 口撑挡 口其他玻璃密封材料口胶条 口毛条 口其他框扇密封材料口胶条 口毛条 口其他产品类型口GB/T8478-2008铝合金门窗口JG/T140-2005PVC塑料窗口其它检测标准口GB/T7106-2008建筑外窗气密、水密、抗风压性能分级及检测方法口其他检测项目常规检测 抗风压性能 气密性能 水密性能 其它见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 单位（盖章）：日期：送样员（签字）：日期：代表（签字）：供应单位：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金 合同 记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说 明1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。 2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。 3.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 6.咨询电话传真宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（六）（混凝土配合比、砂浆配合比）编号： 委 托 单 位安徽长华建设集团有限公司工 程 名 称宣城市杜鹃路道路工程工程编号建 设 单 位宣城市市政工程管理局见证员及上岗证号联系电话监 理 单 位安徽科创工程项目管理有限公司送样人及上岗证号联系电话施 工 单 位安徽长华建设集团有限公司工程地址及联系电话送样日期样品名称代表（使用）部位设计强度等级粉煤灰等级外加剂名称及型号石子试验报告编号砂试验报告编号水泥试验报告编号要求塌落度试件密码检测项目（执行标准）混凝土配合比检测项目：抗压混凝土配合比 抗渗混凝土配合比其它检测依据：JGJ 55-2000普通混凝土配合比设计规程DL/T5330-2005水工混凝土配合比设计规程其它砂浆配合比检测项目：砂浆配合比 其它检测依据：JGJ 98-2000砂浆配合比设计规程 其它见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 单位（盖章）：日期：代表（签字）：供应单位：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金 合同 记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说 明1.委托方需提供：（l）、粉煤灰和外加剂产品说明书（2）、粉煤灰和外加剂出厂检验报告。2.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。3.见证人员和取样人员应对所送材料和试样的代表性和真实性负法律责任。 4.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。5.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。6.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 7.咨询电话传真宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（七）（粉煤灰、外加剂） 编号：委 托 单 位工 程 名 称工程编号建 设 单 位见证员及上岗证号联系电话监 理 单 位取样员及上岗证号联系电话施 工 单 位工 程 地 址联系电话使用工程部位样 品 处 理 意 见口退样 口检测单位自己处理送样日期样品名称生产厂家品种型号质量等级质保书编号代表数量样品状态试件密码检测项目（执行标准）粉煤灰检测项目：细度 需水量比 含水量安定性其它检测依据：GB/T 1596-2005用于水泥和混凝土中的粉煤灰 其它外加剂检测项目：减水率 泌水率比 含气量 凝结时间之差 抗压强度比 塌落度增加值 塌落度保留值 细度 凝结时间 抗压强度 抗折强度其它检测依据：GB8076-2008混凝土外加剂JC 473-2001混凝土泵送剂JC 476-2001混凝土膨胀剂其它见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 单位（盖章）：日期：送样员（签字）：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金 合同 记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说 明1.委托方需提供：（l）、产品说明书（2）、出厂检验报告。2.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。 3.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。 4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 6.咨询电话传真宣城市元正工程质量检测有限责任公司道材料见证取样送检委托单（八）（预应力钢绞线、陶瓷砖、瓦）编号： 委 托 单 位工 程 名 称工程编号建 设 单 位见证员及上岗证号联系电话监 理 单 位取样员及上岗证号送样日期施 工 单 位样 品 处 理 意 见口退样 口检测单位自己处理样品状态样品名称代表（使用）部位样品种类规格尺寸生产厂家代表数量瓦脊高度瓦脊宽度试件密码检测项目（执行标准）预应力钢绞线检测项目：抗拉强度 整根钢绞线的最大力 规定非比例延伸力 最大力总伸长率 其它检测依据：GB/T 228-2002金属材料 室温拉伸试验方法GB/T5224-2003 预应力混凝土用钢绞线其它陶瓷砖检测项目：吸水率 抗冻性 抗热震性 断裂模数和破坏强度 其它检测依据：GB/T4100-2006陶瓷砖GB/T3810-2006陶瓷砖试验方法 其它瓦有筋槽屋面瓦有筋槽屋面瓦检测项目：吸水率 耐急冷急热性 抗渗性能 抗冻性能承载力 其它检测依据：JC/T746-2007混凝土瓦GB/T21149-2007烧结瓦其它见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 单位（盖章）：日期：送样员（签字）：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金 合同 记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说 明1.委托方需提供：（l）、出厂检验报告。2.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。3.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。 4.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。5.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。6.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 7.咨询电话传真宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（九）（沥青、沥青混合料、沥青混凝土芯样）编号： 委 托 单 位安徽长华建设集团有限公司工 程 名 称宣城市杜鹃路道路工程工程编号120741建 设 单 位宣城市市政工程管理局见证员及上岗证号汤浩联系电 理 单 位安徽科创工程项目管理有限公司取样员及上岗证号陈华联系电 工 单 位安徽长华建设集团有限公司送样人及上岗证号联系电话沥青混合料生产单位样 品 处 理 意 见口退样 口检测单位自己处理送样日期2012.12.12样品名称代表（使用）部位规格型号或等级生产配比最大理论相对密度生产厂家（产地）样品数量样品状态检测项目（执行标准）沥青混合料0+4600+980两侧非机动车道上面层AC-13 10kg检测项目： 马歇尔试验 沥青含量试验沥青混合料密度试验(表干法、蜡封法) 矿料级配检验沥青混凝土芯样代表（使用）部位规格型号或等级桩号距道路中线距离(+)左 (-)右 (m)试验室标准密度（g/cm3）设计厚度及压实度检测项目：芯样厚度 芯样毛体积密度 压实度检测 其它检测依据：JTJ 052-2000公路工程沥青及沥青混合料试验规程其它沥青检测项目：针入度试验 延度试验 软化点试验 检测依据：JTJ 052-2000公路工程沥青及沥青混合料试验规程 其它收费方式现金 合同 记账总试验费试验费确认人收费员收费确认见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 单位（盖章）：日期：代表（签字）：供应单位：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：说 明1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2.见证人员和取样人员应对材料和试件的代表性和真实性负法律责任。 3.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 6.咨询电话传真材料见证取样送检委托单（十）（水稳配合比、级配碎石、砾石配合比、石灰稳定土配合比）编号： 委 托 单 位安徽长华建设集团有限公司道 路 等 级城市次干道级工程编号工 程 名 称宣城市杜鹃路道路工程见证员及上岗证号联系电话建 设 单 位宣城市市政工程管理局送样人及上岗证号联系电话监 理 单 位安徽科创工程项目管理有限公司施 工 单 位安徽长华建设集团有限公司送样日期样品名称代表（使用）部位设计强度等级或规格型号稳定剂掺量石子、石粉、砂、生产厂家（产地）水泥或石灰或沥青原生产厂家（产地）及强度等级或标号样品状态检测项目（执行标准）水稳配合比检测项目：各原材料试验（除水泥、石灰外）各原材料掺配比率 混合料标准击实试验 混合料水泥或石灰剂量滴定标准曲线 其它检测依据：JTJ034-2000公路路面基层施工技术规范JTJ057-1994公路工程无机结合料稳定材料试验规程JTG E422005公路工程集料试验规程其它级配碎石、砾石配合比石灰稳定土配合比见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 单位（盖章）：日期：代表（签字）：供应单位：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金 合同 记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说 明1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。 3.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 6.咨询电话传真宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（十一）（水稳混合料、石灰稳定土混合料）编号： 委 托 单 位安徽长华建设集团有限公司工 程 名 称宣城市杜鹃路道路工程工程编号120741建 设 单 位宣城市市政工程管理局见证员及上岗证号汤浩联系电 理 单 位安徽科创工程项目管理有限公司取样员及上岗证号陈华联系电 工 单 位安徽长华建设集团有限公司送样人及上岗证号联系电话混合料生产单位样 品 处 理 意 见口退样 口检测单位自己处理送样日期2012.11.14样品名称代表（使用）部位设计强度等级水泥或石灰或沥青原生产厂家（产地）及强度等级或标号石子、石粉、砂、生产厂家（产地）混合料最大干密度混合料最佳含水率混合料设计压实度稳定剂掺量样品状态检测项目（执行标准）水稳混合料0+4900+940左侧非机动车道5%水稳基层3.0Mpa宣城海螺 P.C 32.5水东2.345.4%98%5%检测项目：无侧限抗压强度 混合料中水泥或石灰剂量滴定试验 其它检测依据：JTJ057-1994公路工程无机结合料稳定材料试验规程其它0+4900+940右侧非机动车道5%水稳基层3.0Mpa宣城海螺 P.C 32.5水东2.345.4%98%5%石灰稳定土混合料检测项目：无侧限抗压强度 混合料中水泥或石灰剂量滴定试验 其它检测依据：JTJ057-1994公路工程无机结合料稳定材料试验规程其它见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 单位（盖章）：日期：代表（签字）：供应单位：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金 合同 记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说 明1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。 3.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 6.咨询电话传真宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（十二）（土样、天然砂砾石、未筛分碎石） 编号：委 托 单 位工 程 名 称工程编号建 设 单 位见证员及上岗证号联系电话监 理 单 位取样员及上岗证号联系电话施 工 单 位工 程 地 址联系电话使用工程部位样 品 处 理 意 见口退样 口检测单位自己处理送样日期样品名称土样取土场地/天然砂砾石原产地样品接收状态备 注检测项目（执行标准）土样检测项目：界限含水量试验 重型标准击实试验 轻型标准击实试验 CBR承载比试验其它检测依据：GB/T50123-1999土工试验方法标准JGJ E40-2007公路土工试验规程其它未筛分碎石天然砂砾石见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 单位（盖章）：日期：送样员（签字）：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金 合同 记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说 明1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。 2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。 3.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。4.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 5.咨询电话传真材料见证取样送检委托单（十三）（沥青混凝土配合比）编号： 委 托 单 位安徽长华建设集团有限公司道 路 等 级城市次干道II级工程编号120747工 程 名 称宣城市杜鹃路道路工程见证员及上岗证号汤浩联系电 设 单 位宣城市市政工程管理局送样人及上岗证号陈浩联系电 理 单 位安徽科创工程项目管理有限公司施 工 单 位安徽长华建设集团有限公司送样日期样品名称代表（使用）部位设计强度等级或规格型号矿粉生产厂家（产地）集料生产厂家（产地）沥青生产厂家（产地）抗剥落剂生产厂家（产地）木质纤维生产厂家（产地）样品状态检测项目（执行标准）沥青混凝土配合比检测项目：各矿料试验 各原材料掺配比率 混合料配合比设计检验指标：油石比、混合料马歇尔试验车辙试验动稳定度低温弯曲破坏应变（-10）残留稳定度冻融劈裂残留强度比谢伦堡沥青析漏试验析漏损失肻塔堡飞散试验的飞散损失渗水系数其它检测依据：JTG F40-2004公路沥青路面施工技术规范JTG E42-2005公路工程集料试验规程JTJ 052-2000公路工程沥青及沥青混合料试验规程见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 单位（盖章）：日期：代表（签字）：供应单位：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金 合同 记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说 明1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。 3.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 6.咨询电话传真宣城市元正工程质量检测有限责任公司节能保温系统原材料试验委托单（十四）编号： 委托单位工程名称委托编号监理单位建设单位工程编号送样人联系电话委托日期节能工程施工单位样 品 处 理 意 见口退样 口检测单位自己处理样品名称生产厂家技术参数及要求样品接受状态试件密码检测费用玻化微珠无机保温砂浆（配合比）EPS胶粉保温浆料（配合比）界面砂浆（配合比）抗裂砂浆（配合比）胶粘剂（配合比）抹面胶浆（配合比）EPS板密度： kg/m3 ； 压缩等级： XPS板密度： kg/m3 ； 压缩等级：耐碱玻纤网格布加强型 普通型 热镀锌铁丝网丝径： mm； 网孔大小： mm中空玻璃露点见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 单位（盖章）：日期：代表（签字）：供应单位：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式现金 合同 记账总试验费试验费确认人收费员收费确认说 明1.本表由委托单位填写，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2.见证人员和委托人员应对所填内容的真实性负法律责任。3.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。 4.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。5.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。6.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 7.咨询电话传真宣城市元正工程质量检测有限责任公司电线电缆原材料试验委托单（十五）编号： 委 托 单 位工 程 名 称工程编号建 设 单 位见证员及上岗证号联系电话监 理 单 位取样员及上岗证号联系电话来 样 方 式口见证送样 口监督抽检 口其他样 品 处 理 意 见口退样 口检测单位自己处理送样日期样品名称工程部位生产厂家规 格出厂编号日期代表数量样品状态试件密码检测项目（执行标准）截面积(mm2)芯线数(根)护套（有打）检测项目：结构 绝缘厚度外径测量 绝缘电阻耐压试验 导体电阻老化前拉力试验老化后拉力试