过敏性休克的急救处理课件

过敏性休克的急救处理,济宁市第一人民医院急诊科 杨慎启,概述,过敏性休克（anaphylactic shock）是指特异性过敏原作用于已经致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症候群，表现为以急性循环衰竭为主的全身性速发型超敏反应。是过敏性疾病中发病最急，病情最重的情况之一，一旦发生，可在数分钟内死亡。,病因,多种变应原均可引发。常见过敏原有： 1）异种蛋白：内分泌激素（胰岛素、加压素等）、酶（青霉素酶、糜蛋白酶）、花粉浸液（猪草、树、草）、食物（蛋清、牛奶、硬壳果、海味、巧克力）、抗血清（抗淋巴细胞血清、抗淋巴细胞丙种球蛋白、蜂类毒素）、职业性接触的蛋白质。 2）多糖类：如葡聚糖铁等。 3）药物：许多常用药物如抗生素（青霉素、头孢菌素、两性霉素B等）、局麻药物（普鲁卡因、利多卡因）、维生素（硫胺、叶酸）、诊断试剂（造影剂、磺溴酞）、职业性化学接触物等，是引发过敏性休克最常见的原因。 4）使用血液及血液制品：如输血、血浆、免疫球蛋白等。,发病机理,过敏性休克是典型的型超敏反应。抗原物质进入人体后，刺激机体产生IgE，IgE借其Fc段与分布于皮肤、气管、血管壁上的肥大细胞、嗜碱性粒细胞的Fc段受体结合。当相同的变应原再次进入机体，可迅速与体内已经存在的相应亲细胞IgE结合，使肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放大量的组织胺、五羟色胺、白三烯、激肽、血小板活化因子、乙酰胆碱、过敏休克素等，使许多脏器组织在极短时间内产生一系列剧烈的反应，包括中、小血管的充血、扩张、通透性增加，渗出增多，可致喉头水肿、鼻塞、分泌物阻塞、血压下降，支气管平滑肌及许多脏器平滑肌痉挛，可出现呼吸困难、窒息及脏器绞痛，直至休克。,型过敏反应的机制及过程,临床表现,依接触过敏原后症状出现的时间，将过敏性休克分为急发型和缓发型两类。 前者为接触过敏原后半小时内出现症状，占过敏性休克的80%90%，多猝然发生，约半数患者在接受病因抗原5分钟内发生症状。 后者为接触过敏原半小时后甚至24小时出现休克症状，仅10%20%属于此型。 症状出现越急则越重，预后越差。,临床表现,过敏性休克有两大特点： 一、是有休克表现，血压急剧下降，出现意识障碍，轻则朦胧，重则意识丧失。 二、是在休克出现之前或同时有过敏的相关症状。 皮肤粘膜表现是最早最常出现的征状，包括皮肤潮红、瘙痒、广泛的荨麻疹，皮肤黏膜、口周及四肢麻感，血管神经性水肿、喷嚏、水样涕、音哑、呼吸困难等。 气道阻塞症状是本病最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿，分泌物增加，加之喉或支气管痉挛，出现喉头阻塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致窒息死亡。,临床表现,循环衰竭的表现，患者先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱，后发展为肢冷发绀、血压迅速下降（低于90/60mmHg即为休克水平）、脉搏消失、测不到血压，最终心跳停止。 意识改变，先出现恐惧感、烦躁不安、头晕。可有视力障碍或视色异常，包括黄视、幻视复视等。随着脑缺氧和水肿的加剧，出现意识不清或完全丧失、抽搐、肢体强直。 其它症状：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、大小便失禁、刺激性咳嗽，高热，呼吸道或消化道出血。,诊断,过敏性休克是一临床诊断，需要立即采取治疗措施，治疗前没有实验室检查以帮助确诊，一般来讲，接触抗原后数分钟即发生的累及多个系统的全身过敏反应即能够确诊。 诊断标准： 有休克的诱因； 突然意识障碍； 脉搏100次/分或不能触及； 四肢湿冷、再充盈时间2s，皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh)； 收缩压90mmHg； 脉压30mmHg； 原高血压者收缩压较基础水平下降30。,鉴别诊断,迷走血管性昏厥（或称迷走血管性虚脱） 多发生在注射扩血管药物后，尤其是患者有发热、失水或低血糖倾向时。患者常呈面色苍白、恶心、出冷汗，继而可昏厥，很易被误诊为过敏性休克。但此症无瘙痒或皮疹，昏厥经平卧后立即好转，血压虽低但脉搏缓慢，这些与过敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品类药物治疗。,鉴别诊断,遗传性血管性水肿症 这是一种由常染色体遗传的缺乏补体C1酯酶抑制物的疾病。患者可在一些非特异性因素（例如感染、创伤等）刺激下突然发病，表现为皮肤和呼吸道粘膜的血管性水肿。由于气道的阻塞，患者也常有喘鸣、气急和极度呼吸困难等，与过敏性休克颇为相似。但本症起病较慢，不少患者有家族史或自幼发作史，发病时通常无血压下降、也无荨麻疹等，据此可与过敏性休克相鉴别。,急救处理,1.肾上腺素：肾上腺素是救治本症的首选药物。一旦确诊，应立即皮下或肌肉注射肾上腺素0.5-1mg，每15-20分钟可重复注射，肾上腺素亦可静脉注射，剂量是1-2mg。 2.脱离过敏原：药物性者应立即停药，必要时可结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封闭治疗(0.005%肾上腺素2-5ml封闭注射)。 3.脱敏药的应用：苯海拉明或异丙嗪25-50mg肌肉或静脉注射。 4.糖皮质激素的应用：地塞米松10-20mg或甲泼尼龙100-300mg静脉注射，继之以氢化可的松200400mg静滴。,5.液体复苏：立即建立静脉通道，补充血容量，首先选用生理盐水500-1000mL于30-60分钟快速静脉滴注，继而可用羟乙基淀粉静脉滴注。必要时适当补充胶体液。 液体复苏的早期目标： 使CVP达到8-12mmHg； 平均动脉压65mmHg 尿量0.5ml/kgh 中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）70%,7.血管活性药物的应用：经以上处理，如血压仍不回升，可考虑应用血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。 多巴胺：轻、中度休克：5-20g / (kgmin)； 重度休克：20-50g / (kgmin)，必要时可用多巴胺20mg+ 生理盐水20mL稀释后静脉注射。 间羟胺：与多巴胺联用，100-200g/min。 8.支气管扩张剂：休克伴气管痉挛时，立即给予氨茶碱0.25稀释后缓慢静脉注射，继而给予5%-10%GS500ml+氨茶碱0.5静脉滴注。 9.心肺复苏：心跳、呼吸骤停时，