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“天使妈妈基金”贫困患儿登记表所属项目：_ 档案编号：_“天使妈妈基金”贫困患儿登记表患儿生活照片 患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日通信地址：省市（县） 患儿家属联系方式： 电话： 手机号： 邮编： 申报日期： 年 月 日 申请救助须知1. 所有向天使妈妈基金申请救助的孩子须填写天使妈妈基金贫困患儿登记表，并提供相应的证明材料。该登记表格的解释权归天使妈妈基金；2. 天使妈妈基金的救助范围为0-14岁预后良好的贫困家庭儿童和孤残儿童；在烧烫伤患儿的救助上，天使妈妈的救助只限于功能整形，美容整形不在救助之列。功能整形和美容整形的界定依据医院方面的评定。3. 患儿申报资料审核通过后，不代表天使妈妈基金会负担患儿所有的医疗费用。医疗费用以家人自筹资金为主，社会捐款为辅。4. 天使妈妈基金统一协调安排患儿在合作医院的就治。患儿手术方案认定以及手术后果由患儿监护人承担；5. 患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，可以由志愿者协助，并保证所有资料的真实性和完整性；对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，天使妈妈基金将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将对其采取行政或法律手段进行诉讼；6. 所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合天使妈妈基金用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、录像等资料；7. 所有资助款（含所有捐款）原则上只能用于医疗，直接打到患儿所在医院的账户上，出院时，剩余资助款将全部退回天使妈妈基金账户上。如果患儿监护人未经天使妈妈基金同意擅自取走剩余资助款，或者临出院是擅自开出超出孩子正常用药剂量的药品，天使妈妈基金将会追索剩余的资助款，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼；8. 指定捐款如果超出患儿的治疗费用，在患儿治疗结束半年后，将转给其他需要帮助的孩子。9. 出院后，如果患儿监护人回住地办理社保或新农合等医保报销的，天使妈妈倡议患儿监护人将报销部分捐赠给天使妈妈基金用于帮助其他孩子。我确认已经阅读了以上全部条款，并同意全部条款及相关申报规定。患儿监护人签字：年 月 日患儿信息登记患儿姓名性 别出生日期 年 月 日户口所在地 省（市）民族病情诊断（类型）医疗费用预算家庭自费预算目前就诊医院主治医师初期住院时间 年 月 日 至 年 月 日家庭所在地区情况家庭年总收入家庭人口家庭劳动力人口当地人均年收入所在地区居委会或乡（镇）政府对患儿家庭贫困情况的确认属实(可作为附件三) （盖章） 年 月 日项目负责人电话团队志愿者电话患儿医疗情况简述患儿监护人求助陈述：附件一身份证明申请人的户口或身份证明（复
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