协和医院麻醉科《内分泌疾病麻醉意外事故预防及应急处置》精品讲稿课件

内分泌疾病麻醉意外事故预防 及应急处置,北京协和医院麻醉科,“医疗风险”无法回避！,中国医师学会举办“麻醉意外事故预防及应急处理”研修班，很有意义。 今年全国27家三甲医院医疗赔付100万，3医 务人员死亡，被殴无法统计； 国外已认识到这个问题：医生都要上保险， 如果医疗事故频频，保金增加，拒保； 国内最初麻醉意外保险：50元/人次？ 国家要求医院上保险：300元/年，支付20万。,麻醉意外事故预防与应急处理？,关键是预防： 核心是遵守操作规范。 1997，香港一家著名医院： ICU:抢救车祸病人时，不符血型输血，死亡； 手术室：充气枕气体注入外周大静脉，死亡。 麻醉医师，庆大霉素注入硬膜外腔，导致截瘫； 内科医师，化疗药物注入椎管，导致植物人。,交通法规与医疗规范,忽视交通法规，交通事故频发： “每天都有人丧生车轮，每分钟都有人致残。” 但并没有引起所有人群的警惕，违反交通规则行为，屡见不鲜。 1997年，英国王妃戴安娜死于车祸：酒后驾驶，超速200km/h，不佩带安全带。 忽视医疗常规，危及病人和行医者安全和利益。,落实医疗常规；熟悉病生、药理,1. 所有技术操作都可以规范： 输血指南； 术后镇痛指南； 肝移植术麻醉指南； 恶心高热处理指南； 2. 用病生、药理指导临床实践： 疾病种类繁多，还有一些疾病新近发现， 不可能，也没有必要制定所有常规。,病人的情况千差万别，与时俱变； 手术种类、术式不同； 麻醉的方法，设施不一，药物种类不同； 麻醉者的知识、经验、能力不同。 麻醉安全解决方案？,麻醉安全解决方案,1. 术前详细了解病情； 2. 熟悉其病理生理特点： （麻醉医师，外科领域的内科医师）； 3. 设计周全麻醉方案（备选方案）； 4. 细致操作，术中密切观察*； 5. 术后随访及时处理、总结。,病例1. 75岁男性，糖尿病合并左小腿干性坏疽，在硬膜外麻醉下行左大腿下1/4处截肢。 术前病人长时间卧床，ECG：II,III和aVF ST段低平，高血压病史，一般情况尚可，体重70kg。 在腰2-3行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，使用1%利多卡因-0.25%地卡因-1：20万肾上腺素5ml，追加10ml，麻醉平面T8。,麻醉满意后开始手术，手术进行到离断股骨时， 发现病人口唇紫绀，SPO2下降，此时血压降低， 收缩压80mmHg，ECG；II ST段明显压低， 心率加快。 面罩加压辅助呼吸，SPO2恢复到95%以上；同 时麻黄碱15mg和多巴胺2mg iv，收缩压维持在 100mmHg，随即氯胺酮100mg静脉，行气管插 管，机械通气 。 使用血管活性药物维持循环稳定，但心率始终 100次/min；同时与病人家属交待病情。,心内科医生协助治疗，12导心电图显示：大面积心肌梗塞。经2h救治，仍难以维持循环稳定，病人家属要求放弃治疗。 事后病人家属介绍，一周前在外院手术室里， 病人因频繁心律失常而放弃手术出院。这是第二次上台手术，家里已有心理准备，感谢医院积极抢救。,本病例麻醉也许没有过失。 但对有严重血管并发症的糖尿病病人，其潜在全身性血管病变范围和程度，特别是可能累及心脏的严重程度认识不足。此类患者对循环的波动难以耐受，应属高危病人。 术前与病人家属交待病情不够充分。 此类病人使用全身麻醉或分次小剂量给药也许 更安全。,麻醉医师，应有较深厚的内科诊疗基础，但不可能对各种情况都做出恰当判断，此时可积极借助专科医师的经验。 病例2. 男性，60岁病人，患原发性醛固酮增高症，合并有高血压，采用安体舒通治疗，但血压控制不满意。一般情况略差，ECG：完全性左束枝传导阻滞。手术当天麻醉医师建议，请心内科协助诊治，术前安置起搏器后再行手术。内科会诊认为目前无放置起搏器指征，后安全手术。,病例3. 女性，48岁，患甲状旁腺功能亢进，拟在颈丛阻滞下，行甲状旁腺切除。病人体胖，短颈，一般情况略差。 术中病人自述不适，即静脉注射芬太尼0.05mg，后发现病人无反应，SpO2下降，面罩吸氧，扶助通气，血气发现CO2100mmHg，40min后，病人逐渐苏醒。外科大夫极为紧张，责难麻醉医师。,麻醉方式，通常由外科医师根据手术范围，术中保留意识与否来确定。这难免与麻醉医师根据病人的全身状况决定有出入。 病人的一般情况越差，越需要镇痛镇静完善、对循环干影响小的麻醉，全身麻醉通常符合这一选择。 椎管内麻醉、区域阻滞和局麻复合镇静，往往不能达到这一要求。特别是阻滞不充分时，应激反应会使本已危重病情更甚。,病例4. 76岁，男性患者，糖尿病史20余年，右颈内动脉和右锁骨下动脉狭窄，在局麻和镇静下，行右颈内动脉内膜剥脱术。 病人左侧手臂输液，右侧肱动脉无创测压，开始时，血压平稳，收缩压140160mmHg，咪唑安定2mg和芬太尼0.1mg。内膜剥脱时，病人烦躁、不安，分次使用异丙酚总量400mg。 手术结束后，病人呼之不应，测量健侧血压发现，收缩压大于200mmHg，迅速控制血压，随即行CT检查，发现有颅内出血。,术后病人脑水肿，颅内压增高，意识不清。外科医师认为，麻醉医师血压监测侧别有误，因此未能及时发现血压增高并采取措施，与病人预后不良有密切关系。 局麻+镇静：有小手术无小麻醉。 术中为观察病人意识，外科医师要求病人处于清醒状态。术中病人烦躁不安，不能合作应是警惕信号，当然直接的原因不是麻醉医师，但监测也有其职其责。,病例5. 垂体瘤病人，手术多采用经口鼻蝶窦入路。术后为防止口鼻腔渗血，病人通常保留气管插管1h，并使用镇静、镇痛药物使病人耐管。 药量不足病人躁动、呛咳，巨人症、肢端肥大症病人很难控制。但药物过量病人会有呼吸抑制，在转运途中发生危险。 脑外科近期仍有病人术后出现呼吸抑制、死亡，原因是多方面的，但麻醉医师首先应排除麻醉因素，确保麻醉安全。,几种内分泌疾患麻醉,糖尿病病人麻醉,糖尿病： 胰岛素相对/绝对不足引起高血糖， 引起围术期并发症和死亡率增加； 胰岛素： 胰岛-细胞分泌，促进葡萄糖和钾跨膜转运， 增加糖元合成，抑制脂肪分解。 抑制释放：儿茶酚胺，肾上腺皮质激素， 生长激素，手术应激； 促进释放： 血糖升高；,糖尿病分型：,I型糖尿病（胰岛素依赖型、IDDM)： 青少年发病； 对胰岛素敏感，易发生酮症酸中毒； 需胰岛素治疗。 I I型糖尿病（非胰岛素依赖型、NIDDM)： 占90%，发病年龄大，肥胖； 易出现高渗性昏迷； 饮食，口服降糖药或胰岛素治疗。,糖尿病急性并发症：,糖尿病性酮症酸中毒： 原因：胰岛素缺乏或手术应激发生； 表现：酮体抑制心肌收缩，出现高血糖， 渗透利尿引起低血容，高血钾，低血钠。 治疗： a. 胰岛素0.3U/kg，0.15U/kg/h，测血糖1次/2h； b. 补充血容，输入盐水，血糖降低250mg/dl； 补充5%糖萄糖和0.45%盐水。 c. 肾功能正常，补充电解质(钾)，PH低于7给 与碳酸氢钠。,糖尿病急性并发症：,高渗性昏迷(500mg/dl) ： 原因：老年或未诊断的II型糖尿病， 感染，手术，心血管事件诱发。 表现：渗透性利尿，低血容，电解质失衡， 血液浓缩，意识不清，抽搐。 治疗： a. 大量补充盐水，迅速降低血糖； b. 胰岛素0.3U/kg，0.20.3U/kg/h； c. 纠正电解质紊乱。,糖尿病慢性病变：,动脉粥样硬化：冠状动脉，脑动脉和外周血管， 视网膜病和肾病。 神经系统： 无痛性心肌缺学，体位性低血压； 心脏神经系统紊乱，对低氧反射性 降低；药物的中枢抑制作用， 使心源性猝死增加； 外周疼痛、麻木。 其他：感染和伤口愈合延迟。,麻醉注意事项,1. 确定手术的大小：小手术1h； 糖尿病类型：I型、II型； 2. 择期手术前必须纠正酮症酸中毒，高渗性昏迷； 3. 理想血糖水平610mmol/l； 血糖控制不理想，推迟手术，胰岛素治疗； 如急诊手术，按大手术方法控制血糖； 4. 糖尿病人应安排在第一个手术。,糖尿病人接受小手术,I型糖尿病： 适用：a. 血糖 10mmol/l； b. 术前禁食1餐； 术前：正常服药，术前1h测血糖； 术日：a. 不食早餐，不用胰岛素； b. 测血糖：术中至少1次 (1次/24h)； 术后：a. 恢复进食后，继续正常的胰岛素治疗； b. 测血糖：术后1次/2h，进食后1次/4h。,糖尿病人接受小手术,II型糖尿病： 适用：血糖10mmol/l见大手术)； 术前：术前1h测血糖； 术日：停口服降糖药； 术中测血糖1次（1次/24h)； 术后：测血糖1次/2h，进食后1次/4h； 进食后开始口服降糖药物。,糖尿病人接受大手术,适用： I或II型糖尿病，血糖10mmol/l； 术前：正常服药； 术日： a. 停口服药物，改为皮下注射胰岛素1/2晨量； b. 术前1h测血糖(血钾)； c. 510%匍萄糖500ml/46h 输入，胰岛素和 钾补充(见下表)。,胰岛素和氯化钾补充, 血糖(mmol/l) 胰岛素 血钾(mmol/l) KCL (mmol/l) 5 0 1020 15 20 20 _,糖尿病人接受大手术,术后： II型糖尿病： a. 恢复进食水后，重新开始口服药治疗； I型糖尿病： a. 恢复进食水后，停止输液； b. 按术前胰岛素用量，分3次使用，调控血糖； c. 稳定后，重新开始正常治疗。,甲状腺功能亢进病人麻醉,甲状腺生理： 在垂体前叶促甲状腺激素(TSH)的作用下，甲状腺摄取碘并与甲状腺球蛋白中的酪氨酸相结合，合成三碘甲状腺原氨酸(T3)和甲状腺素(T4)，储存在甲状腺内。 外周组织可将T4转化为T3， T3的活性是T4的10倍，半衰期短。两种甲状腺激素均与血浆蛋白高度结合(99%)，只有游离的甲状腺激素才有活性。,甲状腺功能亢进,病因： 由于甲状腺组织增生和肿瘤，机体合成过多的甲状腺激素出现甲亢。常见有突眼性甲状腺肿(Graves病)、毒性结节性甲状腺肿等。 临床特征： 高代谢病，神经质、燥热、肌无力、震颤、体重减轻、心律失常(窦速、房颤)、充血性心衰。,甲状腺功能亢进,诊断：临床， TSH降低， T3 、T4升高。 治疗： a. 抗甲状腺药物(丙基硫氧嘧啶、甲硫咪唑); b. 碘放射治疗； c. 甲状腺部分切除。,麻醉注意,1. 除了危及生命的紧急手术外，病人甲状腺功能， 应该恢复正常后进行手术。 2. 术前准备：心得安和碘剂12周，控制病人症 状，使甲状腺体积缩小减少术中出血。 3. 术前评估： a. 了解甲状腺功能是否恢复正常：检查和体征； b. 了解心脏情况；,麻醉注意,c. 了解气管受压迫范围和程度：CT，气管插管通 常可通过气道狭窄处；病程长，术后易引起气 管塌陷。 3. 抗甲状腺药物应使用至术日晨。 4. 麻醉中应避免使用兴奋交感神经药物(阿托品、 氯胺酮、泮库溴铵、肾上腺素) 5. 控制心率可使用艾司洛尔50500 g/kg，但有 心衰者，须小心。,麻醉注意,6. 并发症： a. 气管塌陷： 病程长，压迫程度大，肿瘤切除后易出现气管 塌陷。外科做气管壁悬吊。在拔管时，准备好 重新插管，否则病人出现呼吸道梗阻，面罩加 压给氧无效，很危险 ！ b. 喉返神经损伤： 双侧喉返神经损伤、水肿： 由于无对抗的内受肌作用，引起声门口关闭， 出现喘鸣、喉梗阻，立即气管插管，气管切开。,麻醉注意,单侧喉返神经损伤： 由于对侧代偿，可无症状。 让病人发E的音，会有声音嘶哑；双侧病人出 现失音。 双侧喉返神经选择性内受纤维损伤： 由于外展肌无对抗，声门开放，引起误吸。 双侧喉返神经选择性外展纤维损伤： 由于内收肌无对抗，声门关闭，引起气道梗阻。,麻醉注意,c. 术后出血： 由于腺体血供丰富，术中止血不彻底，术后加压包扎，出血引起气道受压，在恢复室和病房均可发生，需警惕，备气管切开包（恢复室）。 d. 甲亢危象： 可因手术应激发生，特别是甲亢症状未控制，术后618小时，出现呕吐、腹泻，高热、低血容、 谵妄或昏迷。,麻醉注意,治疗： a. 降温、补液对症治疗： b. -受体阻滞剂：心得安，艾司洛尔； c. 肾上腺皮质激素：氢化考的松200400mg； d. 抗甲状腺药物和碘剂： 丙基硫氧嘧啶，10% 碘化钾510ml/10%糖500ml，抑制甲状腺激素 的合成和释放。,嗜铬细胞瘤切除术的麻醉,定义：分泌儿茶酚胺肿瘤， 来源肾上腺髓质； 椎旁交感神经链嗜铬组织。 部位：95%腹腔，80%肾上腺髓质； 年龄：3040岁，1/10发生在儿童； 发病率：0.95/10万，高血压发病率0.1%； 早期手术,可治愈继发高血压； 未发现围术期死亡率50%。,临床表现: 高血压,阵发性高血压： 持续性高血压，阵发性发作； 200-300/150-180mmHg； 诱因：体位变动，压迫腹部 大小便引起发作 普通抗高血压药物无效 7%血压升高不明显：CA增加，-受体减少,其它临床表现,体位性低血压：血容量减少；自主神经功能 受损，血管收缩障碍； 红细胞压积45%：血容量减少，血液浓缩； 代谢紊乱，血糖升高：肾上腺素为主， CA抑制胰岛素； 局灶性心肌坏死和心肌病：CA毒性； 死亡：充血性心衰，心梗和颅内出血。,临床表现:多发性内分泌腺瘤病（MEN）, 分型 临床表现 a 甲状腺髓样癌，甲旁腺瘤，嗜铬细胞瘤 b 甲状腺髓样癌，粘膜腺瘤，Marfan体征 嗜铬细胞瘤 Von Hippel- 中枢神经系统成血管细胞瘤，嗜铬细胞瘤 Lindau 综合征 ,血浆儿茶酚胺水平,_ 2000 pg/ml 肯定嗜铬细胞瘤诊断 5002000 pg/ml 重复试验，测定尿内代谢产物 药理实验（胰高血糖素激发试验 可乐定抑制试验） 500 pg/ml 排除嗜铬细胞瘤诊断 _,24小时尿的儿茶酚胺 (g/d), 嗜铬细胞瘤病人 正常人 _ NE 643.96517.42 28.7611.98 E 216.22159.45 4.082.34 D 477.71408.20 225.76104.83 _,定位诊断,1. CT，B超，MRI； 2. MIBG： （metaiodobenzylguanidine，I131-间碘苄胍） 肾上腺能神经阻断剂 结构与去甲肾上腺素类似， 肿瘤细胞的小囊泡可摄取，储存； 高功能的嗜铬细胞瘤MIBG闪烁扫描阳性。,术前准备：-受体阻滞剂的使用,术前最重要治疗： 缓解和防止儿茶酚胺引起血管收缩； 降低、恢复正常血压；增加血容量。 降低高血压危象，心功不全的发生； 围术期的死亡率4050% 6%。 常选用酚苄明（phenoxylbenzaming)： 初2030mg/d，多数60250mg/d； 1014天或更长时间。,-受体阻滞剂疗效、副作用：,1. 出汗减少，体重增加； 2. 血压得到控制： 阵发性高血压的发作频率减少； 高血压的发作程度降低； 3. 红细胞压积： 血容量增加，HCT； 5%，充分-受体阻滞作用。 4. 副作用：鼻塞、心动过速和体位性低血压。,-受体阻滞剂,合并有心动过速(120次/或心律失常)； 非选择性-受体阻滞剂：心得安； 选择性1受体阻滞剂： 氨酰心安，2550mg, 2次/日； 美多心安，2550mg, 23次/日。,血管扩张药:硝普钠,1. 直接作用血管平滑肌扩张血管： 降低外周阻力使血压下降； 2. 给药后2min起效，维持215min 50200g/min，1周； 3. 长期使用可出现氰化物中毒： 剂量200g/min应慎用。,术前准备参考标准,1. 术前48小时血压不超过165/90mmHg （监测血压1小时， 165/90mmHg） 2. 直立性低血压，不低于80/45 mmHg 3. 心电图没有ST-T改变 4. 室性期前收缩 1个/5min,术中监测,ECG、SPO2 、无创BP； 直接测血压(麻醉诱导前)： 及时观察和处理病情的改变； 血压剧烈波动危及患者安全； (合并心绞痛、心梗、心功不全)。 呼吸、尿量监测； 中心静脉穿刺（测压,中心静脉通路）。,术中监测,Swan-Ganz导管： 儿茶酚胺性心肌病，循环不稳定者； 心输出量，体循环阻力参数； 指导血管活性药物使用，术中处理。 动脉血气、电解质、血糖： 肿瘤切除后，胰岛素活性，血糖。,麻醉诱导,异丙酚, 巴比妥类（咪唑安定)； 插管前芬太尼或苏芬太尼； 利多可因12mg/kg （心律失常）； 足够的麻醉深度； 硝普钠或酚妥拉明1-5mg。,维持循环稳定,控制心率增快： -受体阻滞剂消除； 艾司洛尔0.5mg/kg, 0.1mg/kg/min； 心肌病者慎用，加重左室功能不全； 心律失常： 室性心律失常使用利多可因等纠正。,纠正低血压,肿瘤血管结扎前，充分的晶胶体扩容： 术前-受体阻滞剂，耐受较大程度液体负荷； 肿瘤切除后加快输液； 补充必要的拟肾上腺素药物： 瘤体血管结扎后，循环中儿茶酚胺浓度； 外周阻力导致低血压； 药物：去甲肾上腺素、多巴胺、苯肾上腺素。,病例6. 合并急性心梗的嗜铬细胞瘤,男性，37岁，头痛、出汗一年，加重半小时 术前诊断 a.急性心梗:血清心肌酶GOP 51u/L CKP 304u/L(1h) CKP 651u/L(第18h) CKP 659u/L(第24h) ECG V3-6 ST抬高，T波高尖倒置,合并急性心梗的嗜铬细胞瘤,超声心动：局部心室壁运动减,EF62% 血管造影和血管内超声： 冠脉血管未见异常，考虑为血管痉挛性缺血。 b.嗜铬细胞瘤： 阵发性高血压，本次发作血压210/150mmHg； CT，MRI，超声：右肾上腺占位； MIBG：右肾上腺区阳性。,合并急性心梗的嗜铬细胞瘤,24小时尿儿茶酚胺： NE 1054g (正常值15g); E 932g (45g)； DA 567g (50g) 术前准备： 压宁定180 mg/d，口服 250 mg/d，静脉泵入,合并急性心梗的嗜铬细胞瘤,血压控制不满意， 8周后再次发生持续性心前区疼痛； ECG有ST抬高，T波倒置； 压宁定180mg/d；250mg/d 泵入； 加倍他乐克75mg/d；络活喜5mg/d； 血压仍明显波动， 2周后，为防止可能的心肌损害进行手术。,合并急性心梗的嗜铬细胞瘤,术前静脉泵入硝普钠5 g/kg/min 停止其他血管活性药物用 入室心率120次/ min；血压218/118mmHg 咪唑安定5mg