婴幼儿经皮肾镜碎石术 ppt课件

婴幼儿肾结石经皮肾镜微创碎石取石术,解放军第一医院 泌尿外科 张 伟,主要内容,临床资料 病例选择（适应征及禁忌症） 手术方法 围手术期处理 讨论,临床资料,本组患儿20例，男14例，女6例。年龄1岁6个月4岁5个月。其中15例有6个月以上污染的问题奶粉喂养史。5例病因不明。其中一例为RH（）AB型血。 术前在院治疗时间7 211天； 接受过1 5次体外震波碎石，以及口服药物溶石治疗。 结石直径1.0-1.8，平均直径1.3cm。17例为单侧肾结石，3例为双侧肾结石。均为阳性结石。所有患儿均伴有中、重度肾积水。,病例选择,手术适应征 一侧肾结石长径1.5cm，盂管交界处结石长径1cm； 对体外震波碎石治疗3次以上无效的； 口服溶石药物4周以上无明显变化的。 一侧肾结石长径 1.0cm，3次以上体外震波碎石无效，患儿家长坚决要求手术治疗。 禁忌症 不伴肾积水或仅伴有轻度肾积水（集合系统分离少于5mm）、肾皮质较厚、对侧肾功能不全或结石侧肾脏伴有明显的解剖畸形不首选MPCNL。,手术方法,建立人工肾积水 穿刺技巧 扩张手法 选择碎石工具,用F8/9.8输尿管镜自尿道进入膀胱，向患侧肾盂插入F5输尿管导管； 留置双腔气囊导尿管，与输尿管导管胶布固定。男婴尿道空间狭小，如插导尿管失败，可用输液器前端细导管代替。 生理盐水持续滴注，建立人工肾积水。,手术方法建立人工肾积水,讨 论 集合系统有5mm以上的空间即可成功进行穿刺，有学者报道使用利尿剂扩张集合系统，然后进行穿刺、扩张。但我们仍青睐传统的通过逆行插入输尿管导管造成人工肾积水。理由： 1、输尿管导管可作为辨认肾盂输尿管的标志，尤其对于肾脏旋转不良、多次手术后肾内结构紊乱的患者，利用输尿管导管可快速明确肾盂内的方位； 2、碎石过程中防止较大块碎石进入输尿管。 3、可以逆行注入美蓝溶液，对于肾积水程度较轻或无肾积水、或肾内炎性息肉过多的病人，有利于找到肾盂和肾盂输尿管交界处。,俯卧位，B超定位； 消毒铺单； B超引导下穿刺入积水肾盏； 置入斑马导丝,手术方法穿刺技巧,讨论：婴幼儿PCN穿刺注意事项 1、 我们认为，对于婴幼儿泌尿系结石的PCNL术，最好常规应用彩超引导下穿刺。可以避开血流密集区域，有效防止大出血发生。 2、建立人工肾积水过程中，因患儿集合系统小，穿刺点选择范围较窄，应严防气泡进入影响B超观察，建议使用连续灌注法造成人工肾积水。 3、B超横切面下穿刺，可以兼顾结石、目标积水肾盏。,扩张至F12F16； 置入薄皮鞘； 置入小儿经皮肾镜； 找到结石,手术方法扩张方法,如何克服“扩张”这个失败率最高的手术步骤？,1、 “既要相信自己的眼睛，也要相信自己的手”！ 患儿肾脏体积小、移动度大、距离皮肤较近，常规测量深度法不如手感灵敏，须充分切开皮肤和胸腰筋膜，获得良好手感；穿刺过程中可以感到3次突破感：突破腰背筋膜、突破肾包膜、突破肾集合系统粘膜。到达肾集合系统后，有落空感。如果胸腰筋膜充分切开（不给筋膜扩张器更多阻力），落空感将比较明显。 2、不要抱有侥幸心理，须每次穿刺、扩张均见尿。 3、导丝引导不是万能的，保持一致的穿刺方向、深度非常重要，宁浅勿深。,置入气压弹道探杆； 开始碎石； 置入双J管 置入肾造瘘管,手术方法碎石过程,1、放置双J管问题； 婴幼儿取双J管须麻醉下进行，存在一定风险。如患儿手术顺利，出血极少，盂管交界处粘膜擦伤轻微，可不放置双J管。国内有留置输尿管外支架管从肾造瘘管引出的报道。 2、婴儿结石未必质地松脆，我们体会部分结石比较坚硬。气压弹道碎石在冲击结石过程中，将能量转化为机械能，很少产生热能，冲击前后振幅1-2mm，对粘膜只产生轻微损伤，具有安全、高效、操作简单、并发症少等特点。 3、操作轻巧，小儿肾脆易碎，小儿失血的代偿能力很差，避免撬镜损伤肾实质及肾盂输尿管连接处粘膜，防止发生出血及尿道狭窄。 4、术中密切监测，尽量减少灌注液吸收，避免全身性低温、水电解质和酸碱平衡失调。,围手术期处理,常规处理措施与成人PCNL相同。 术前必须备血，特殊血型（RH 阴性）须提前做好准备。 婴幼儿肢体、关节脆弱，严防受压，严防关节脱位； 术中、术后加强生命体征监测，术后短期内10min监测一次生命体征，以及时发现和处理水中毒、出血； 术后患儿清醒后即可拔出导尿管，以防膀胱痉挛造成患儿躁动，诱发出血；,结果,全部患儿经MPCNL治疗成功，所有肾脏均未建立第二通道，3例双肾结石一期实施双侧手术成功。术中估计出血量在2-50ml之间，平均10ml左右。术后发热38者3例（25）。术后监测肌酐、尿素氮、血钾、尿量均正常。所有患儿一期结石完全清除率66.7%（8/12），1例残留结石超过6mm，术后10天经肾造瘘通道二次碎石成功；其余3例残留结石长径均小于4mm，通过体外震波碎石结石全部粉碎排净。随访17个月，患儿肾积水均明显好转，无并发症发生，无结石复发。20例均行结石分析结果提示为二水草酸钙结石。术中操作时间50-120min，平均74min。无输血病例。术后平均住院14.4d（10-42d）。,体 会（1）,小儿上尿路结石的临床特点为：1、发病率低，首发症状多比较轻微且缺乏特异性，易被漏诊，确诊时多合并肾积水；2、多继发于代谢异常、尿路畸形或尿路感染，结石复发率高；3、对于男性幼儿，结石自肾脏排入膀胱并不代表治疗的终结，上尿路结石易引起急性尿潴留。基于上述原因，我们认为对于直径超过1cm的幼儿肾结石，尤其是阳性结石合并中、重度肾积水，ESWL治疗疗程长、排石过程中尿潴留发生率高、残留结石率高（易诱发结石复发），所以在不存在绝对禁忌症的情况下，应创造条件实施经皮肾镜碎石清石术。,体 会（2）,过去大多认为，儿童肾结石多与代谢异常、尿路畸形以及感染有关，结石结构疏松，易于粉碎。本组患儿发病原因较为明确，即都因为曾食用含三聚氰胺的问题奶粉。本组患儿无先天泌尿系畸形或代谢异常。回顾大批“结石婴儿”救治过程，初期结石为松软的泥沙样结石，但2-3个月内少数药物溶石治疗效果不好的患儿即进展为表面含钙的结石（结石分析提示尿酸和二水草酸钙混合成分结石），半年后这些孩子（约占所有住院结石患儿的1/10）几乎无一例外都进展为阳性结石。我们在本组病例术中体会到，结石相当坚硬，气压弹道碎石耗时比较长。此类结石如果坚持行ESWL治疗，可能效果不佳，反复碎石反而可以造成肾实质的损害。所以我们认为，对于小儿肾结石，尤其阳性结石，可以认为其形成时间比较长，如果ESWL治疗3次结石变化不大，可以考虑经皮肾镜碎石清石术。,我们体会到，对于小儿经皮肾镜手术，并不是穿刺通道越小越安全。理由是：小通道碎石，要求将结石粉碎成直径很小的碎块方可从peel-away鞘中冲出体外，必然造成手术时间的延长，这样易造成集合系统粘膜出血，且碎石过程中反复撬动镜鞘易造成肾皮质穿刺通道和盏颈撕裂出血；小通道手术，灌洗液从peel-away鞘回流阻力大，水流速度慢，冲洗压力高，患儿水中毒危险高。我们体会到，选择后组积水肾盏、彩超下避开血管密集区进行穿刺，可能是预防大出血更为有效的方法，而不是将避免大出血的希望过多寄托在小通道上。有文献报道，标准通道PCNL在小儿中安全，术后肾瘢痕形成少且肾功能损伤小。,体 会（3）,结 论,本组患儿平均年龄为目前国内所见报道的病例中最小的一组，平均年龄仅为2岁8个月。我们体会PCNL对幼儿肾结石创伤小、碎石效果好、手术安全性较高、术后并发症少，对于ESWL3次以上无效的患儿，或结石直径超过1cm的患儿，可作为首选方法。,经皮肾镜手术图片展示,患儿马xx，女性，3岁2个月。因双肾结石伴积水两年入院。B超、CT检查提示右肾1.2x1.5cm结石，左肾1.0x1.1、1.4x1.5cm两枚结石；双肾均伴有积水。于2012年4月16日在气管插管全麻下行双侧经皮肾镜碎石清石术。,首页 中华泌尿外科杂志 微创经皮肾镜取石术治疗幼儿肾结石 微创经皮肾镜取石术治疗幼儿肾结石 下载全文 加入收藏夹 点击:18 下载:31 被引：21 目的 探讨微创经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗幼儿肾结石的手术技巧. 方法 12例肾结石患儿行MPCNL.男8例,女4例.平均年龄32(1853)个月.12例均经KUB、IVU、B超和CT检查确诊.结石直径平均1.3(1.01.8)cm.单纯肾盂结石7例,合并多发性肾盏结石5例.无合并肾盂输尿管连接处狭窄者.均实施全麻,B超引导下穿刺目标肾盏,成功建立1216 F皮肾通道并用气压弹道碎石机碎石. 结果 12例平均手术时间74 min.均期完成碎石,期结石清除率67%(8/12).1例残留结石直径6 mm者行二次MPCNL后结石完全清除,总结石清除率75%(9/12).3例残留结石直径24 mm,其中1例术后2周行ESWL.术后平均住院时间14(1042)d.随访17个月,结石清除率100%. 结论 MPCNL具有出血少、结石清除率高、住院时间短等优点,可作为治疗幼儿肾结石安全、有效的方法. 作 者 张伟 (解放军第一医院泌尿外科,兰州,730030) ； 马文强 (解放军第一医院泌尿外科,兰州,730030) ； 李文辉 (解放军第一医院泌尿外科,兰州,730030) ； （兰州,730030) 刊 名 中华泌尿外科杂志 2010 年31卷03期 英文期刊名 CHINESE JOURNAL OF UROLOGY 关键词 肾结石 肾造口术,经皮 Kidney calculi Nephrostomy,percu