[医药]微创技术在腹透管安置术中的临床应用上.ppt

微创技术在腹透管安置术中的临床应用,长海医院肾内科 于建平,背景,我国终末期肾病（ESRD）发病率约56人万人，且呈逐年上升趋势 腹膜透析（PD）运用于临床已有70余年的历史 目前世界上腹膜透析病人占透析总人数的25，在香港达到了8085,目前腹透管安置术式,经皮穿刺 - 局麻下进行, 床旁 套管针穿刺法 Seldinger Technique 腹腔镜全麻,手术室 小切口腹膜切开术 (外科) 局麻/全麻,手术室,经皮穿刺法置管,床边操作，手术创伤小 适合于危重病人 易刺破血管和肠管 置管位置可能会不理想 早期导管漏液率高,腹 腔 镜 置 管,优 点 尖端位置确定 切口小，恢复快 住院时间短 可早期应用,缺 点 费用较高 需特殊设备 熟练操作者,手 术 方 式 选 择, 穿刺置管法手术并发症多，很少采用 腹腔镜手术置管法不是常规手术 外科切开置管法目前应用最广泛,一、腹 腔 镜 置 管术,二、腹腔镜在腹透管移位复位术中的应用,三、Trocar在腹透管安置术中的应用,腹 腔 镜 置 管术,既往有腹腔手术、腹膜炎等病史 腹膜透析管置入困难 最大优点是在直视下将导管放入理想位置,CKD 5期病人8例，男3例，女5例，平均年龄57.416.3岁 原发病 慢性肾小球肾炎 5 例、糖尿病性肾病 2 例、 良性肾小动脉硬化 1 例 腹部手术史 阑尾炎并发腹膜炎 3 例 胃穿孔并发腹膜炎+阑尾炎 1 例 子宫全切术 1 例 胆囊切除术+子宫全切术 2 例 卵巢癌切除术 1 例,病 例 选 择,利多卡因局麻+静脉麻醉术 1 例 全身麻醉术 7 例,病 例 选 择,根据腹透管体表投影插入一10 mm Trocar为主操作孔 经套管在导丝引导下放入腹透管,手术过程,麻醉满意后经脐下切 1cm 的弧形切口 插入5mm 圆锥套管针（Trocar） 拔除针芯 注入C02，维持腹腔压力 12-14 mmHg,腹腔内无明显脏器粘连,腹腔内脏器粘连,右侧腹直肌旁、脐下2cm处插入另一5mm Trocar 插入切割器、无损伤抓钳，分离粘连组织 无损伤抓钳在屏幕直视下置入腹透管 余操作同前,4例采用3孔法，4例采用2孔法，手术均获得成功。 2例病人应用切割器分离粘连的组织；4例病人借助 无损伤抓钳使腹透管放入膀胱直肠窝或子宫直肠 窝，4例病人直接经操作孔道丝引导置入腹透管。,手术过程,开始透析时间 术后 即 开始透析 2 例 术后 3 天开始透析 2 例 术后 7 天开始透析 3 例 术后 15 天后开始透析 1 例，并发隧道炎，后痊愈。 全部病人腹透液进出通畅，无漏液发生，观察至总结时，为11.23.6月，应用效果良好。 术后立即及术后3-6月腹部平片证实腹透管位置良好。,腹腔镜创伤小、准确率高、 病人恢复快 腹部手术史或/和腹膜炎病史的患者，可在直视下置管 腹透管移位的复位,结 论,腹腔镜在腹透管移位 复位术中的应用,对 象, 5例术后10-16天证实为腹透管移位， 男3例、女2例，年龄48.211.2岁， 原发病为慢性肾小球肾炎者4例, 良性肾小动脉硬化者1例 4例病人的腹透管为普通天鹅颈管, 1例为卷曲天鹅颈管,手术方法, 全身麻醉 经脐下约1cm的弧形切口插入5mm圆锥套管针（Trocar）， 拔除针芯，注入C02，维持腹腔压力12-14mmHg， 在腹透管植入侧对侧脐下2cm、腹白线旁3cm处经腹直肌插入另一5mm Trocar，插入无损伤抓钳，在屏幕直视下将漂移的腹透管复位至膀胱直肠窝（男性）或膀胱子宫窝（女性）。 1例病人用无损伤抓钳复位困难，在腹正中线脐下2cm再插入另一5mm Trocar，两把无损伤抓钳交替将移位腹透管植入盆腔内。拔除无损伤抓钳、观察镜，然后逐层缝合，将1000ml腹透液灌入腹腔观察有无漏液。,结 果, 5例病人中，1例系大网膜包裹腹透管， 1例为腹透管移位于肠管及肠系膜的上方， 3例为腹透管尖端包裹在小肠系膜内（见图） 复位术后5例病人均无漏 液发生,Trocar在腹透管安置术中的应用,新型安全型Trocar,新型安全型Trocar,美国ETHICON医疗器械有限公司产品，ENDOPATH Dilating Tip系列 型号512SD，内径10mm，外径12mm，长度100mm,新型安全型Trocar,less blade exposure in the abdominal cavity a unique self retaining stability sleeve,实 验 分 组,新西兰大耳白兔28只 （体重20002500g，雌雄各半） Trocar手术组14只 传统手术组14只 （Trocar group） （Tradition group） 1、3、5、7、9、11、14天 每组各2只