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平顶山市教育系统学术技术带头人候选人选情况登记表姓名： 单位： 专业： 所在县（市、区）/市直单位： 平顶山市教育局印制填 表 须 知一、此表填写时，打印或复印均有效，不用进行精装、塑封等装饰。若有其他重要附件，每人不超过A4纸一页。二、写“通讯地址”一栏时，请将通讯地址和电子信箱（Email）同时填写。9人选基本情况姓名性别出生日期民族文化程度学位技术职称办公电话家庭电话工作单位手机通讯地址邮政编码所在单位 从事专业（一级学科） 教育经历（从大专或大学填起，包括国外教育经历）起止年月学 校专 业主要专业工作经历起止年月工作单位职 务职 称学术团体任职情况起止年月学术团体名称职 务获奖和获基金资助情况年 度奖励种类获奖项目名称等次排名年度基金种类基金项目名称金额排名代表论文和著作题 目发表时间刊物名称级别科研工作基本情况及主要成果、贡献（限500字）正在（拟）从事的科研项目概况（限500字）本人保证以上所填内容属实。签 名：年 月 日所在单位意见盖 章年 月 日 县（市、区）教育行政部门意见盖 章年 月 日省辖市教育行政部门审核意见盖 章年 月 日
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