毕腊梅社区中老年健康管理规范.ppt

老年人健康管理服务规范,成都市武侯区玉林社区卫生服务中心 毕腊梅,CHAC, PUMC HOSPITAL,目 录,中国老年人 现状分析,我国老年人口现状,2011年我国60岁以上老年人口数量达到1.85亿 占总人口数的13.7%， 预计2013年老年人口数量突破2亿大关，达到2.02亿 占总人口数的14.8%。,我国已进入老龄化社会,中国人口老龄化的特点,速度快、规模大 经济发展水平低,“未富先老” 乡村老龄人口大大高于城镇 老龄人口高龄化速度较快,多病性 临床表现不典型性 发病急进展快 容易发生并发症 意识障碍 发生肺炎 水电解质酸硷平衡紊乱 血栓和栓塞症 外伤、意外和猝死 全身衰竭 对治疗反应差,老年病的临床特点,社区老年健康管理的目的和意义,促进社区卫生服务规范化 提高社区卫生服务质量 社区卫生资源的合理利用 提高社区卫生服务的管理效率,社区卫生服务技术规范的要求,全科医生和专科医生职责不同 对社区居民强调预防为主，防止疾病危险因素的发生 对社区现患病人强调防治结合，提高疾病管理效力，降低管理成本 强调科学性、有效性和可行性并重,沟通-社区医生的优势,沟通医患距离 近 医患关系 朋友 服务 人性化 个人愿望 可行性 慢性病管理和疾病预防 -社区医生的优势,沟通是诊断的需要,英国学者汉普顿等人曾做过一个实验： 82.5%的病人仅凭采集病史就可做出诊断， 需要体格检查帮助的只占8.75%， 还需实验室检查帮助的也只有8.75%。,疾病预防-医疗的最高境界,上医医未病之病 重在预防 一分预防胜于十分治疗,社区适宜技术规范的基本原则,“以人为本” 关注服务对象和服务的提供者的根本利益 “预防为主” 注重防治结合、医护结合 基本规范 强调特殊性和普遍性的结合，提高服务质量 “需者为先” 分类管理：优先权原则，针对不同服务对象 重点控制：针对患者和高危人群制订不同策略和专项方案 “综合平台” 避免条块分割管理服务模式,充分利用社区卫生服务平台,社区老年人健康管理适宜技术规范,基于“主诉”和“常见体征”的临床能力培训 通过改变医生的行医理念和行为 医疗照顾+健康管理 对社区老年人进行健康评价 常见慢性疾病的早期发现 肿瘤筛查和危险因素筛查 健康教育和疾病预防,社区老年人健康管理流程图,健康管理,常见疾病的整体的、连续性管理 常见疾病进行早期发现 疾病危险因素的发现和干预 关注心理健康 健康教育 防治结合、预防为主，合理使用卫生费用！,评 估,注重物理诊断 问诊 查体 社区可行的设备配置 常规与生化检查 B超 ECG,评 估,注重发现认知心理问题 关注生活质量 关注人的整体性 器官 人 （以人为本）,转诊原则,确保安全和有效治疗 减轻患者的经济负担 综合/专科医院 最大限度的发挥 社区医生和专科医生 优势和协同作用 社区卫生服务机构,社区老年人健康管理规范,一张流程图 直观指导 若干工作表 便捷填写 全面临床技能科学准确 一本工作规范工作之友,考核指标,老年人健康管理率 健康体检表完整率 接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数X100% 抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数X100%,目 录,社区老年人健康管理流程图,流程图及说明,对象 社区65岁的老年人 每年健康查体一次 流程 评估 分类 处理,健康评估,危险情况发现 三方面 生理评估 认知心理评估 自理能力评估,发现慢性疾病 高血压、糖尿病、COPD、冠心病、骨关节炎、贫血等 慢性乙型肝炎、肺结核等 早期发现肿瘤 乳腺癌、宫颈癌、大肠癌 危险因素干预 吸烟、饮酒、肥胖等,附表 老年人生活自理能力评估表 该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理； 48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。,附表 老年人生活自理能力评估表 该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理； 48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。,评 估,一般资料与妇女健康状况 生活习惯与既往疾病 健康查体 认知功能：粗筛简易智力状态检查 情感心理：粗筛老年人抑郁评分 脏器功能：视力、听力、运动功能 生活自理能力评估 一般查体：发现常见疾病 辅助检查,分 类,既往确诊的慢性病患者 可疑疾病患者 慢性疾病 慢性传染性疾病 肿瘤 可疑抑郁状态 存在疾病危险因素 无异常发现,处 理,慢病管理 发现问题转诊并随访 健康教育 疾病预防（危险因素干预） 随访,目 录,内 容,评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊,评估技能,症状问诊：常见疾病典型症状 头痛、头晕 心悸、胸闷、胸痛 慢性咳嗽、呼吸困难 多饮、多尿、体重下降 乏力 关节疼痛,评估技能,一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压 身高、体重、腰围 认知功能筛查老年痴呆（粗筛MMSE） 情感状态筛查抑郁症（粗筛 老年人抑郁评分） 生活自理能力评估,如何测量腰围,站立位，双脚分开与肩同宽 暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸 取被检者腋中线肋缘下至髂嵴连线中点平面测量 测量尺与被检者皮肤之间能插入一指,体重控制,理想体重计算： 标准体重(kg)身高(cm)105； 理想体重标准体重10； 肥胖超过标准体重20 消瘦低于标准体重20 BMI24 kg/m； 腰围 男性85cm（相当于2尺6寸） 女性80cm（相当于2尺4寸）,认知功能,粗筛 我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。 我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。 粗筛阳性 无法立即重复或1分钟后无法完整回忆 进一步行简易智力状态检查（MMSE） 如时间紧张，可约患者改日行此项检查,简易智力状态检查量表（MMSE）,最具影响的标准化智力状态检查工具之一 筛查老年痴呆 简单易行，只需5-10分钟 注意点 向被试者直接询问 给予适当鼓励 正常与不正常的分界值与受教育程度有关,日期和星期差一天可算正确,即刻回忆只许主试者讲1遍；不要求受试者按物品次序回答。为第5题“回忆”做准备，可让受试者重复学习最多5次。,不能用笔算。,只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记1分。,操作要求次序正确。,句子必须有主语、谓语，且有意义。,要求绘出两个五边形的图案，交叉处形成1个小四边形。,中国已经成为老龄化社会 人均期望寿命70岁 预计2013年老龄人口的比例14% 国外研究 社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%左右 10%-20%的老年人存在抑郁症状 国内研究 患病率为1.57%,其中女性2.23%,明显高于男性(0.58%),老年抑郁,老年抑郁危害,老年人的自杀和自杀企图50-70继发于抑郁症 医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别率很低,老年人抑郁量表,老年抑郁是老年人最常见的心理疾病 食欲下降、睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年阶段属于正常 一般抑郁量表不适用于老年人 老年人抑郁量表 30个问题，自评 根据1周内情况回答 评分,情感状态,粗筛 我想了解一下您最近2周左右的心情。 你经常感到伤心或抑郁吗？ 你的情绪怎么样？ 粗筛阳性 回答“是”或“我想不是十分好” 进一步行老年人抑郁评分 如时间紧张可约患者改日行此项检查,自评表 最近一周情况回答,评估技能,脏器功能 视力 听力 运动功能,评估技能,体格检查 黄疸 淋巴结 乳腺 心肺 腹部 肛诊,眼底 宫颈刮片,内 容,评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊,发现异常怎么办,是否需急诊转诊？ 是否需转诊？ 转哪里？（内科？外科？传染病院？神经科？） 交待转诊注意事项 转诊后随访 2周内联系是否转诊及诊治情况,举例1,男性，70岁，高血压病史10年 查体发现BP120/80mmHg，心率45次/分 ECG示窦缓 怎么办？,询问 既往心率 有无晕厥、一过性黑朦 用药史 判断 立即转诊？ 尽快转诊？ 社区处理 交待注意事项 转回后纳入”高血压病例管理规范”管理,举例2,女性，65岁 最近有口干 查体肥胖，BMI 29kg/m2 空腹血糖 10mmol/l 怎么办？,怀疑2型糖尿病 询问糖尿病症状、三天后复查空腹血糖 针对性健康教育，建议转上级医院 明确诊断 制定治疗计划 2周内随访是否转诊 上级医院处理后随访 如果确诊糖尿病纳入“糖尿病病例管理规范” 年检时注意糖尿病并发症的早期发现,举例3,男性，67岁，无不适主诉 查体发现巩膜轻度黄染 辅助检查 ALT（谷丙转氨酶） 110U/L TBIL（总胆红素） 3.0mg/dl DBIL （直接胆红素）2.0mg/dl HBsAg （） 怎么办？,慢性乙型肝炎可能性大 报传染病卡 转传染病院或综合医院传染科诊治,内容,评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊,肿瘤筛查,乳腺癌（见社区育龄期和更年期妇女管理规范） 乳腺自检 宫颈癌（见社区育龄期和更年期妇女管理规范） 宫颈刮片 结直肠癌（大肠癌） 肛门指诊 大便潜血,大肠癌,临床表现 便血 大便习惯改变 大便形状改变 腹泻、腹痛 乏力、贫血 大便OB检查，肛门指诊,大肠癌,50岁的居民，每年行大便潜血检查及肛门指诊检查 对于存在以下危险因素的居民，建议40岁或更早开始筛查 父母在60岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女中有人患结直肠癌 大肠腺瘤性息肉病史 家族性结肠息肉综合征 溃疡性结肠炎病史,内 容,评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊,健康教育,健康饮食 戒烟 限酒 控制体重 运动 心理健康 ,合理的膳食结构应该是什么,食物模具,食物模具,内容,评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊,疾病预防,疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗） 冠心病预防 骨质疏松预防,疫苗接种,为什么要进行流感和肺炎的疫苗接种？ 老年人是肺炎和流感的高发人群 住院率高 死亡率高 疫苗接种能降低老年人死亡率,瑞典的研究（1）,斯德哥尔摩 65岁老人共26.0万参加研究 全科医师完成了23价肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗的接种 3年研究的主要终点：比较两组人群 住院率 因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵袭性肺炎球菌性疾病所致死亡率,瑞典的研究（2）,结果 10.0万人(占目标人群的39%)接种了疫苗 7.6万人接种了两种疫苗 2.3万人只接种了流感疫苗 841人只接种了肺炎疫苗 接种人群的住院率低于非接种人群 接种人群的肺炎发生率要比非接种人群低69% 接种者的死亡率都显著低于未接种者,美国关于老年人流感疫苗获益的研究,18个队列研究分析 总计713,872 65岁老人 结果：肯定流感疫苗的益处 接种人群的住院率降低27 接种人群的死亡率降低48,疫苗接种,什么样的人要打疫苗？ 建议：65岁的老年人 要求并督促：高危人群 慢性阻塞性肺病 慢性心功能衰竭 慢性肾功能不全 糖尿病 脾切除术后患者 居住在老人院者 肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者 （需咨询专科医生）,疾病预防,疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗） 冠心病预防 骨质疏松预防,触目惊心的数字,冠心病,危险因素 年龄和性别：男性40岁；绝经后女性 家族史 吸烟 缺乏运动 超重或肥胖 高血压 血脂异常 糖尿病或糖耐量异常,上医医未病之病 重在预防,美国哈佛大学的一项研究显示，采用包括阿司匹林在内的措施改善高危因素：,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施,卒中全球发生率,缺血性心脏病全球发生率,85%,75%,中国阿司匹林使用率低得令人忧心,中国阿司匹林的使用率 冠心病：14.38% * 卒中： 14% *,阿斯匹林 目标：在心血管病高危人群（2个危险因素）推荐服用小剂量阿斯匹林（100mg/日） 注意禁忌症 向居民说明获益和风险,疾病预防,疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗） 冠心病预防 骨质疏松预防,骨质疏松,骨质疏松 骨骼脆性增加 骨矿密度降低（骨矿密度T评分低于-2.5） 骨骼微结构破坏,流行病学,美国 800万妇女和200万男性患骨质疏松 3400万人低骨量 50岁以上的人群中，1/2妇女和1/4男性会发生与骨质疏松相关的骨折 髋部骨折1年后 1/5的患者死于肺炎、血栓等各种并发症 一半以上的患者遗留不同程度的功能障碍,流行病学,中国 没有很好的流行病学资料 现有老年人口1.8亿,预计2050年将达2亿5千万其中25-70%患有骨质疏松 居民认识不够 老了个子变矮是自然规律 椎体楔形变，甚至是无症状压缩性骨折,骨质疏松致骨折,骨质疏松,骨质疏松及其导致的骨折直接影响老年人生活质量 对绝经后妇女和65岁居民筛查骨质疏松致骨折危险因素 转诊 预防（预防跌倒！）,骨折危险因素,成年骨折史 父母骨折史 痴呆 低体重（BMI1年的闭经,吸烟 摄入钙不足（不吃奶制品） 饮酒 经常摔倒 缺乏体育锻炼 生活不能自理,规范要求,绝经后妇女和65岁居民有椎体压缩性骨折史或存在以上危险因素应建议患者上级医院治疗或行骨密度检查。 告知所有参加管理的居民骨质疏松的危害。,内 容,评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,社区的转诊分为两种情况 立即转诊 可能存在危险 如：HR40次/分、ECG怀疑心梗等 交待注意事项 提出转诊建议并协助患者转诊 在规定时间内对转出患者进行随访,转入（上级医院转向社区卫生服务机构）,社区医生对慢病患者进行长期监测、随访和管理 诊断明确 治疗方案确定 临床症状已控制稳定 患者转回社区医院的同时，上级医院医生应主动与社区医生联系，告知患者的诊治情况并交待注意事项,健康查体工作流程,准备工作,了解人数 准备表格、文件袋等 预约登记 推荐：护士、医生、居民比例为1：1：10,工作流程,完成整个健康评估内容，居民需来社区卫生服务机构两次 第一次：1小时左右 询问 查体 留取相应辅助检查标本 第二次：15-30分钟 健康评估结果 处理：是否转诊、健康教育、随访时间等,第一次,护士的工作 协助居民填写表格及问卷 取血，指导留取尿便标本 测快速血糖 测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重和腰围 ECG 最后检查各项是否完成，预约下次时间,第一次,医生的工作 复测血压 全面查体，填写年检表 检查各种表格及血糖、ECG结果，判断是否需立刻转诊,第二次,医生的工作 完成健康年检表 健康评价