寒战及压疮的护理查房

护理查房,心外一 姜晓丽 2015年11月,查房目的,1.心外科手术后病人寒战的观察要点 2.压疮病人护理措施,病例介绍,患者宋根柱，男性，61岁，2015-11-8在全麻非体外循环下行冠脉旁路移植术，术后给予扩冠、降脂、强心、利尿、抗炎、抗凝，调节水电解质平衡等治疗，于11-24治愈出院。 1.患者11月8日15:00术毕返回ICU,骶尾部有15*15cm压红，分期 期，创面红肿，其中5*8cm青紫，分期期，创面红肿。20:00骶尾部有10*10cm红肿，8*3cm水泡，分期期，创面渗血渗液水泡。,病例介绍,11月11日骶尾部10*10cm红肿，6*4cm破溃，用康惠尔敷贴覆盖。11月16日骶尾部5*3cm皮肤破溃，用康惠尔敷贴覆盖。11月24日出院时疮面结痂，新生组织长出。 2.患者11月12日16:10突然出现寒战，主诉全身发冷，神志清楚，测体温36.5。于16:25逐渐平稳，寒战消失，自诉无发冷不适。,讨论,1.当你值班时病人突然出现畏寒、寒战应如何处理? 2.病人发生压疮后应如何护理？,寒战的观察要点及护理,常见原因：输液反应、过敏反应、菌血症等 快速判断寒战发生的原因，保暖，吸氧，平卧位，注意输液情况，立即更换液体，减慢输液速度，地塞米松5mg静推，监测体温,寒战的观察要点及护理,1.循环系统 心电监护 ，主要是心电图 、 心率、血压 ， 密切关注病人的面部表情及躯干肢体的肌肉及各项指标的变化 体温:36.5 心率：86-135次/分 血压：100-178/52-88mmHg,寒战的观察要点及护理,2. 呼吸系统 呼吸频率、节律及血氧饱和度的监测 寒战发生时 ，氧耗量明显增加 ，出现呼吸频率的增快，血氧饱和度降低 ，调节氧流量 ，改善缺氧状态 。 血氧饱和度:92%-97%,寒战的观察要点及护理,3. 血气 、电解质紊乱 寒战的过程伴随着体温的升高 ，容 易引起电解质的紊乱，主要是低钾、低镁血症 。医嘱予静脉补钾 补钙。 血钙：0.98mmol/l 血钾：3.5mmol/l 0.9%氯化钠35ml&氯化钾1.5g&泵入 10%葡萄糖10ml&葡萄糖酸钙3g&泵入 4.保暖,寒战的观察要点及护理,5.送检各类化验标本 临床感染发热的病人常规送检各类化验指标 ， 包括血常规、尿常规，各类培养包括尿培养、引流液培养、血培养、 导管培养、痰培养，根据化验指标合理使用抗生素，及时控制感染 。 导管尖端培养方法：无菌操作下拔出导管，用无菌剪剪下导管尖端约5cm,放入无菌培养瓶内尽快送检,寒战的观察要点及护理,6.心理和安全的护理 安抚病人，清醒的病人做好解释工作。及时做好保暖措施。另外，严重寒战时，应做好安全护理，防止因抖动而坠床，应加床档或重点守护，防止意外 。对意识不清的病人 可采用牙垫或开口器以防舌头咬伤 。,压疮的分期, 期：淤血红润期 皮肤完整，局部出现红肿热痛或麻木 期：炎性浸润期 受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，极易破溃，水疱破溃后显露潮湿红润创面。患者有疼痛感。,压疮的分期,期：溃疡期（浅度溃疡期）表皮水疱逐渐扩大、破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织破坏，形成溃疡。疼痛感加剧 期：（坏死溃疡期）坏死组织侵入真皮下层和肌肉层,压疮的护理,瘀血红润期 增加翻身次数，避免局部过度受压； 避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激； 改善局部血液循环，可采用湿热敷、红外线或紫外线照射等方法。,压疮的护理,炎性浸润期 进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。保护皮肤，避免感染。,压疮的护理,炎性浸润期 水胶体敷料（透明贴、溃疡贴、康惠尔贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。,压疮的护理,溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。,康惠尔水胶体敷料 （透明贴、溃疡贴）,使用敷料时的注意事项,吸收渗出液后，敷料颜色改变，提示更换,湿 性 环 境 加 速 伤 口 愈 合,防止痂皮形成 不粘连新生成的肉芽组织，更换无痛 有利于纤维蛋白及坏死组织的溶解 创造低氧环境，促进毛细血管生成，促进多种生 长因子释放并发挥活性 减少更换次数，缓解创面疼痛，减少瘢痕形成 湿性界面，不增加感染机率,压疮的转归,治愈：压疮面复合，生长出新生组织 显效：压疮面积明显缩小，不再有分泌物析出，生成肉芽组织 好转：压疮面积不再扩大，渗液量减少 无效：创面面积扩大，疮口恶化，渗液量不可控制,美国卫生保健和研究组织预防褥疮指导原则：,1使用压疮危险评估工具（诺顿评分等），确定危险因素，采取充分预防措施 2有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤 1）有压疮风险病人每天常规皮肤检查 2）避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮肤自然屏蔽，避免皮肤过于干燥 3）防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍,4）通过正常的放置和改变体位技术，将由于摩擦力和剪切力引起的皮肤损伤降低到最小。此外还可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤 5）避免拿捏按摩骨隆突部位 3经常翻身，改换体位，鼓励患者活动 4使用减压用具或用品，以及定位装置（枕头、海绵块等），降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤,讨论问题,讨论：冠脉旁路移植术后寒战的原因？ 1.手术中体表暴露 、 皮肤消毒等引起散热过多。术中