食物与健康（第5部分）（第8版）ppt课件

卫生学,第三章 食物与健康,全国高等医药院校五年制本科临床医学专业第八轮规划教材,第五节 临床营养,刘晓芳,临床营养(clinical nutrition) 从治疗的角度研究日常饮食和临床疾病的关系，即各种食品对疾病的发生、发展和预后的影响及饮食配方对疾病的预防和治疗作用。,目的:1.纠正营养不良 2.控制病情发展 3.减轻脏器负担 4.促进疾病痊愈 5.提高抵抗能力,临床营养治疗的基本原则,1.营养治疗应与其他治疗及护理相配合 2.要向病人宜传营养治疗的重要性 3.膳食配制要合理 4.适当照顾病人饮食习惯 5.做好出院病人的饮食指导,营养治疗在综合治疗中的地位,二、营养风险筛查,指现存的或潜在的营养因素导致患者出现不良临床结局的风险。 包括：现存的、与手术或疾病相关的可能影响患者临床结局的潜在的代谢和营养改变。,二、营养风险筛查,1原因 营养状态受损 疾病、手术、创伤等应激状态 年龄,二、营养风险筛查,2.筛查工具 NRS2002（nutrition risk screening 2002） NRS2002的总评分营养状态受损评分疾病严重程度评分年龄评分 范围：0-7分（3分，患者存在营养风险 ；3分，目前不存在营养风险 ）,三、医院膳食,基本膳食 试验膳食（experimental diet） 治疗膳食 (therapeutic diet),普食(normal diet) 软食 (soft diet) 半流食(semi-liquid diet) 流食(liquid diet),（一）基本膳食,也称为医院常规饮食，包括普通膳食、软食、半流质和流质,（1）适用对象： 用于体温正常 咀嚼能力和消化功能无障碍 在治疗上无特殊膳食要求 无需任何膳食限制 （2）配膳原则：平衡膳食 食物品种应多样化 科学调配与烹调,1.普通膳食（normal diet）,质软，易咀嚼，比普食易消化的膳食。 (1)适用对象：主要用于轻度发热、消化不良、咀嚼不便 的老年人、幼儿及牙病患者、急性肠炎、痢疾等恢复期、结肠、直肠、肛门术后恢复期的病人 (2)配膳原则：营养平衡的膳食 食物易于消化 足够的维生素和矿物质,2.软食（soft diet）,3.半流质(semi-liquid diet) 介于软食与流质膳食之间 外观呈半流体状态 易于咀嚼和消化 （1）适用对象：主要用于消化道疾病病人 口腔疾患或咀嚼不便者 发热和手术后病人 （2）配膳原则：为半液体状态 不宜食用刺激性调味品和不易消化的食物 少量多餐：一日56餐，两餐间隔23h,4. 流质(liquid diet) : 又叫流质膳食，食物呈液体或在口中溶化为液体的膳食 （1）适用对象：主要用于高热、重症、极度衰弱 吞咽咀嚼极度困难及患消化道疾病 手术前后的病人 肠外营养向肠内营养过渡的初期 口腔、面、颈部手术后 （2）配膳原则：液体状态 酸碱平衡 少量多餐 短期使用: 必要时可辅以静脉营养 若长期使用，需采用匀浆膳或添加要素膳等,（二）试验膳食,在临床诊断和治疗疾病过程中，主要用于协助检查、明确诊断或观察疗效的膳食。,(二)试验膳食,1.糖耐量试验膳食 测验人体对葡萄糖的耐量、协助诊断糖尿病 （1）适用对象：疑患糖尿病者、血糖受损者 糖耐量异常患者。 （2）配膳原则：试验前一天的晚饭后禁食 也不得喝茶水或咖啡等饮料 试验日受试病人早上抽空腹血，口服75g葡萄糖（溶于250300ml水中）， 或进食100g白面制成的馒头，5min内用完。 然后分别于30、60、90、120min抽血测定血糖。对于糖尿病患者，空腹血糖可正常或高于正常范围， 进食后血糖升高，高峰出现早。 2h后仍不能恢复到进食前的水平，对空腹血糖明显增高的患者，不宜做该项试验。,2. 钙、磷代谢试验膳食 （1）适用对象：检测甲状旁腺功能者 观察肾小管重吸收功能者 （2）配膳原则：低钙正常磷饮食 低蛋白、正常钙磷饮食,（三）治疗膳食,是根据病人的病情，在常规膳食的基础上，对其膳食中营养成分或制备方法进行调整，从而起到控制病情、治疗疾病、促进康复作用的一种膳食,治疗膳食包括,高能量膳食 低能量膳食 高蛋白膳食 低蛋白膳食 低脂膳食 低胆固醇膳食 低盐或无盐膳食 少渣膳食 高纤维膳食,1. 高能量膳食 （1）适用对象：消瘦、体重不足者、贫血、高热耗疾病、 结核病、严重创伤、肿瘤、手术前后 甲状腺机能亢进症病人等。 （2）配膳原则：在营养平衡的原则下 增加主、副食的量 供给高热能，每天增加1.25MJ（300kcal） 增加餐次的方法提高热能的供给量,2. 低能量膳食 （1）适用对象：超重或肥胖症 需要降低机体代谢方面负担的病人 （2）配膳原则：控制全天总热量供给在4.26.3MJ （10001500kcal） 蛋白质供给不宜少于1g/kg 限制纯热能的食物摄入，如精制糖，巧克力 及酒精 膳食配置中应限制脂肪 活动量不宜减少，否则难以达到预期的效果 低能量膳食不适用于妊娠肥胖者,3. 高蛋白质膳食 （1）适用对象：用于蛋白质营养不良、贫血、结核病、烧伤、 创伤、肿瘤、手术前后及恢复期等病 （2）配膳原则：供给充足热能 提高每日膳食中的蛋白质含量 肝昏迷或肝昏迷前期、急性肾炎、急慢性肾功能不全、尿毒症患者，均不宜采用高蛋白质膳食。,4. 低蛋白膳食 （1）适用对象：用于急、慢性肾功能不全、急性肾炎、 尿毒症及肝功能衰竭等病人。 （2）配膳原则：控制蛋白质总量 每日蛋白质总量控制在2040g之间 选用优质蛋白质 每日饮食中的热能应充足 适量维生素和矿物质,5.低脂膳食 （1）适用对象：用于肥胖症、高脂血症、肝、胆、胰腺疾 病、与脂肪吸收不良有关的其他疾病 （2）配膳原则：限制脂肪含量 可根据实际情况分为： 无脂肪的膳食烹调时不用油 严格限脂肪膳食的脂肪总量20g 中等限制脂肪膳食的脂肪总量40g 轻度限制脂肪膳食的脂肪总量50g 食物配制宜清淡少刺激性、易于消化。,6. 低胆固醇膳食 （1）适用对象：用于高胆固醇血症、高甘油三脂血症 动脉粥样硬化、冠心病、高血压 胆石症、肥胖症等病人。 （2）配膳原则：在低脂膳食的基础上 每日胆固醇的摄入量要限制在300mg以下 增加植物性食物,7. 低盐或无盐膳食 （1）适用对象：用于急、慢性肾小球肾炎、心功能不全、 肝 硬化腹水、水肿、高血压、先兆子痫 （2）配膳原则： 低盐膳食: 限制全日饮食中食盐量在24g之间（或 酱油 1020ml） 忌用如咸肉、咸鱼、咸蛋、咸菜、酱菜 忌用加盐的罐头和盐腌制的一切食品 无盐膳食指禁用食盐及一切含盐食品 一般只限在短期内使用,8. 少渣膳食 （1）适用对象：用于急、慢性肠炎、腹泻、伤寒、 痢疾、直肠和肛门疾病； 咽喉和消化道手术后 溃疡病恢复期 肝硬化食道静脉曲张等病人 （2）配膳原则：食物需质地细软，少渣 富含脂肪的食物不宜选用过多 不宜长期食用 适当加用果汁补充维生素C 禁用强烈的调味品,9. 高纤维膳食 （1）适用对象：无蠕动力的便秘 误食异物需刺激肠道蠕动，使异物排出； 对冠心病、高脂血症、高胆固醇血症 糖尿病等病人均提倡用高纤维膳食。 （2）配膳原则：在普通膳食的基础上 增加膳食纤维丰富的食物 如各种粗粮、杂粮、韭菜等蔬菜 大豆及豆制品及新鲜水果等,四、营养支持,肠内营养：口服管饲 肠外营养：静脉营养,包括,(一)肠内营养支持,优点 能维持消化道结构和功能的完整性 危险性小 营养物质选择范围广,1.途径,2.营养制剂,（1）混合奶 用牛奶、豆浆、鸡蛋、浓米汤、蔗糖、果汁和植物油配制而成,（2）匀浆膳 采用天然食物用匀浆器切碎、磨细、过筛后供给病人 。 接近正常人膳食结构 可商品化 受食物种类限制 理化特性 弱碱性 颗粒较大，易堵塞,2.营养制剂,（3）要素膳（elemental diet）,是一种营养素齐全，化学成分明确，无需消化即 能被肠道直接吸收利用的无渣膳食 。 成分精确 无需消化、无渣 理化特性 粉剂、液态 标准热量为4.18kJ（1kcal）/ml 渗透压高 不宜口服,2.营养制剂,特殊配方要素膳 肝病用配方要素膳：氨基酸组成系不平衡型 支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸） 含量高；芳香族氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）含量低,肾病用配方要素膳：低氮含量，由必需氨基酸和 组氨酸构成。 先天性氨基酸代谢缺陷患者配方要素膳： 先天性苯丙酮尿症患者，无苯丙氨酸和组氨酸,特殊配方要素膳,3.适应症,（1）胃肠功能正常但营养物质不能摄入或摄入 不足者 （2）胃肠道功能不良 （3）胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良 （4）手术病人,4.禁忌症,（1）出生不足3个月的婴儿 （2）严重胃肠疾病 （3）其它,5. 并发症及其防治,（1）机械性并发症 （2）胃肠性并发症 （3）代谢并发症 水代谢异常 高血糖 高碳酸血症,1. 投予途径 周围静脉和中心静脉 2. 营养制剂,氨基酸 :主要作为氮源提供人体合成蛋白质和 其他生物活性物质 脂肪: 将脂肪乳化成乳糜微粒，由静脉输入 糖类: 常用的是葡萄糖 维生素: 应提供水溶性维生素和脂溶性维生素 矿物质:补充的种类和数量并非恒定不变，应根据 生化监测的数值及时调整,(二)肠外营养支持,3. 适应证,疗效显著的强适应证 : 胃肠道梗阻，如贲门癌，幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿胃肠道闭锁等； 胃肠道吸收功能障碍，如短肠综合症，放射性肠炎，严重腹泻，顽固呕吐，大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人，中、重症急性胰腺炎，肿瘤病人手术前后、放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用； 高分解代谢状态，如大面积烧伤、严重复合伤、破伤风、大范围的手术、败血症等，这类病人处于强烈的应激状态，代谢旺盛，同时，消化功能受到抑制，不能经胃肠道补充足够的热量及营养。因此，对这类病人应给予肠外营养支持。,支持有效的中适应证： 大的手术创伤及复合性外伤术后，预计胃肠功能不能于手术后5天-7天恢复者；中度应激状态下（中度手术或创伤、30-50体表面积的烧伤、中度急性胰腺炎、神经系统外伤），胃肠功能7天内不能恢复；高位、高流量小肠瘘，所进食物会从瘘口排出，常同时伴有腹腔感染及脓肿使机体耗竭；妊娠剧吐或神经性拒食；需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良的病人应于大手术前7天-10天开始肠外营养支持。,3. 适应证,无肯定疗效的弱适应证： 肠外营养支持对此类病人无明确益处，但也有例外，需根据具体病人的临床情况决定。营养良好的病人处于轻度应激及创伤情况下，而消化道功能于10天内可以恢复的如小于20体表面积的烧伤、轻度急性胰腺炎及局限性软组织损伤等；肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。,3. 适应证,4.禁忌症,（1）无复活希望而继续盲目延长治疗者 （2）心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要 控制或纠正者 （3）病人胃肠道功能正常或可适应肠内营养者 （4）预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者,5. 并发症,与静脉穿刺置管有关的并发症 感染性并发症 导管性感染 肠源性感染 代谢并发症 糖代谢紊乱 高脂血症及脂肪超载综合征 电解质紊乱 肝脏损害,与静脉穿刺置管有关的并发症： 此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关 包括：气胸、血胸、液胸、血管神经损伤、胸导管损伤、纵隔损伤、静脉内血栓形成、导管栓塞、空气栓塞、心脏损伤和导管错位等,5. 并发症,感染性并发症 导管性感染：营养液或输液管道污染、导管插入部位皮肤护理不严格、更换输液装置时忽略无菌操作等。 肠源性感染：长期禁食，胃肠道黏膜缺乏代谢燃料和食物刺激，腺体分泌减少，黏膜萎缩变薄，绒毛变短；肠黏膜结构和屏障功能受损、通透性增加而导致肠道内细菌易位、并发全身性感染。 谷氨酰胺能改善患者的营养状态，可降低因肠黏膜受损所致的肠道内菌群紊乱。,5. 并发症,代谢并发症糖代谢紊乱： 表现为低血糖反应、高血糖反应、高渗性非酮性昏迷。血中突然停输高渗葡萄糖溶液后，或溶液中外源性胰岛素用量过多，可导致低血糖，表现为心率加快，面色苍白、四肢湿冷、震颤、乏力，严重者呈休克状态。输入葡萄糖总量过多或速度过快，超出机体耐受限度，特别是患者有糖尿病、隐性糖尿病或感染等情况时，易导致高血糖的发生。高血糖未及时发现及控制，大量利尿、脱水，最后昏迷，可出现高渗性非酮性昏迷，死亡率高达40%50%。,5. 并