温病的常用诊法ppt课件

第四章 温病的常用诊法,了解白培（pei）、齿象的临床意义。 熟悉发热、神志异常、痉、厥脱等的辨析。 掌握温病常见的舌象、斑疹的辨析。,温病的常用诊断方法，不外问、望、闻、切四诊范围。 形成了辨舌验齿、辨斑疹白（pei） 等独具特色的温病诊断方法。 对温病常见主症的辨识也很重要，尤其是发热、口渴、汗出异常、神志异常、痉、厥脱等表现、产生机理、属虚属实、辨证意义等。,温病诊法是辨证施治的重要一环。 近来年在传统诊法的基础上，引入现代科学的先进技术运用于温病的诊断，丰富了传统诊法的内容，推动了温病诊法的发展。,第一节辨常见症状,一、发热 很多因素可以导致发热,而温病的发热是由于感受温邪,导致机体正气抗邪，邪正相争的一种全身性反应，是温病必具的主症。温病发热的一般规律为，初起邪在肺卫，邪气未盛，正气未衰，多属实证发热；温病中期，邪在气营血分，邪正交争，虚实错杂，邪实为多；温病后期，邪热久羁，阴液耗损，正虚邪少，多属虚证发热。,3.壮热 指高热，通体皆热，热势炽盛，但恶热而不恶寒。主要见于温邪由表传里，邪正剧争，里热蒸腾而致。热入阳明，多呈现壮热。,4.日晡潮热 指热势于下午益甚。日晡，即申时，相当于下午35时。多为热结肠腑，阳明腑实所致，伴有腹满便秘，舌苔焦黄等症。湿温病亦可出现午后身热升高的征象，一般为午后湿热交蒸较甚所致，伴见脘腹痞满、舌苔腻等症。,5.身热不扬 指身热稽留而热象不显， 初扪皮肤不觉发热， 久扪始感体温升高。可反见面色淡黄、 足冷等症， 为湿温初起，邪在卫气，湿中蕴热，热为湿遏征象。,6.身热夜甚 指发热入夜尤甚， 灼热无汗。 为热入营分，邪热炽盛，营阴受损，实中有虚。热入血分，热瘀交结亦见。,7.身热肢厥 指胸腹灼热，手足厥冷。为热郁于里，阳气不能外达四肢，邪热深伏，阳盛郁内，不能外达，此为内真热外假寒。多见于营血分，也可见于气分腑实内结，邪热闭郁。,8.夜热早凉 指夜间发热，天明热退身凉，热退无汗。提示温病后期邪热未净，留伏阴分。,9.低热 热势低微，持续不退，且见手足心热甚于手足背等症。 为温病后期，邪少虚多，肝肾阴虚，内生虚热的表现。,温病的卫气营血四个阶段都可见到发热，而发热的病性有实有虚。病位有深有浅。温病初起，热在卫分，属表热证；温病中期，热在气分，属里实热证；热入营血分，阴分已伤，实多虚少；温病后期，邪热久羁，耗损肾阴，正虚邪少。,在实验室检查项目中，某些检查结果对温病的辨证论治有一定参考价值。,二、汗出异常 1.无汗 多见于温病初起，邪在卫分，为邪郁肌表，闭塞腠理所致。并见发热恶寒、头身疼痛等症。温病邪入营分，热灼营阴，营阴耗损，汗源匮乏也可致。并见灼热烦躁、舌绛、脉细数等症。,2.时有汗出 指汗出随热势起伏而时有，且为局部汗出。多在热高时而出汗，汗出则热减，继而复热。为感受湿热或暑湿之邪，热蒸湿动，湿遏热伏，气机不畅所致。 吴鞠通说：“若系中风，汗出则身痛解，而热不作矣；今继而复热者，乃湿热相蒸之汗，湿属阴邪，其气留连，不能因汗而退，故继而复热。”,3.大汗 指全身大量汗出。若气分热炽，迫津外泄，可见壮热、烦渴、脉洪大、苔黄燥等表现。若津气外泄，亡阴脱变，则见骤然大汗，淋漓不止，汗出粘稠，唇干齿槁，舌红无津，神识恍惚，脉散大。若气脱亡阳，可见冷汗淋漓，肢冷肢厥，面色青惨，舌淡无华，神气衰微，脉伏或微细欲绝等症。,4.战汗 指在温病发展过程中突见肢冷爪青、脉沉伏，全身战栗，继而全身大汗淋漓的表现。多为热邪留连气分日久，邪正相持，正气奋起鼓邪外出的表现。战汗之后，若脉静身凉，为邪随汗出病情向愈；战汗之后，身热不退，烦躁不安，脉象急疾或神情萎靡，甚至昏迷，为邪盛正衰，病情危重。此外，还有全身战栗而无汗出者，多因正气亏虚，不能托邪外达所致，预后较差。,三、口渴 1.口渴欲饮 为温病热盛津伤的表现。 邪在卫分，津伤不甚口微渴，饮水少量，伴见发热微恶风寒、舌尖红苔薄白、脉浮数； 若热入气分，胃津大伤口大渴而喜冷饮，伴见壮热、大汗、舌质红苔黄燥、脉洪大； 若肠热下利，津液受伤伴见发热、大便频急 若温病恢复期，肺胃阴液受伤口干而渴，伴见低 热、咽干、舌红少苔，脉细数。,2.口渴不欲饮 多见于湿热病证的气分阶段和温热病证的营血分阶段。 若见于湿温病初起， 湿邪偏盛时，为湿郁不化，脾气不升，津液不布伴见身热不扬、胸脘痞闷、舌苔白腻等。 若为兼挟痰饮为饮水不多、或饮下不舒、伴见胸闷、呕恶、苔腻。 若在温病热入营分，营阴蒸腾，上潮于口为口干反不欲饮或不甚渴饮。常伴见身热夜甚、心烦时有谵语，舌红绛、脉细数等。 若瘀热搏结，津液不足和有形瘀滞并存，阻滞气机，津不能上承口渴漱水不欲咽，伴见胸胁或少腹硬满刺痛，舌紫晦或有瘀斑、脉沉涩等。,3.口苦而渴 为温病邪犯少阳，胆火内炽，津液受伤，常伴见寒热如疟、心烦、苔黄腻、脉弦数等。,四、神志异常 1.烦躁不安 指心中烦热，坐卧不安，但神志尚清。病机为热扰心神。可见于热在气分证，也可见于热在营血分证，但以营血分为多。温病后期，肾阴已亏，心火炽盛亦可见。,2.神昏谵语 神昏是指神志昏迷，不能识人，呼之不应。谵语是指语无伦次。神昏与谵语往往并见，故也昏谵并称。温病中的昏谵，多系闭证、实证。 若在营血分阶段，邪热挟痰内闭心包神昏谵语伴见身热肢厥，舌蹇不语，舌鲜绛。 若营热扰乱心神昏谵较轻，神志不完全昏迷，或心中烦躁，伴见灼热、斑疹隐隐、舌红绛。 若血热扰动心神昏谵狂乱，伴见身体灼热、斑疹密布、全身多部位出血、舌深绛。 若在气分阶段，热结肠腑，胃中浊热，上熏神明时有神昏谵语，伴见潮热、便秘、舌红苔燥、脉沉实等阳明腑实的征象。 若小儿感受风热病邪，肺经郁热，热迫心包时有神昏或谵语，一般伴见发热、咳喘、舌红苔白或黄等症。,3.昏愦不语 指意识完全丧失，沉迷不语，属于神志异常中最严重者。多为痰热阻闭心包所致。若热闭心包而兼阳气外脱者，多伴见肢体厥冷，面色灰惨，舌质淡白，脉微细欲绝等症。,4.神志昏蒙 指神志不清，时清时昧，似清似昧，呼之能应，或时有谵语。多为湿热类病证湿热郁蒸于气分，病位重在中焦脾胃，湿热酿痰，蒙蔽清窍所致。伴见身热、胸脘痞满、舌黄腻，脉象濡滑而数。,5.神志如狂 指昏谵躁扰， 狂乱不安。为下焦蓄血， 瘀热扰心。多伴见身热、少腹硬满疼痛，大便色黑、舌紫暗等症。,6.神情呆钝 指神情淡漠、反应迟钝。若为湿热之邪，上蒙清窍，则伴见身热不扬、脘痞胸闷、呕恶不饥、舌苔腻、脉濡缓。若为余热与痰瘀互结，阻遏心窍，灵机不利，则伴见言语不利或默默不语、甚至痴呆或手足拘挛、肢体强直等症。,五、痉 （一）实证 指手足抽搐、颈项强直、牙关紧闭、角弓反张、 两目上视等表现，来势急剧、抽搐频繁有力。同时可见肢冷、 神昏、 脉弦数有力等。多为邪热炽盛，热极生风，筋脉受灼而致肝风内动， 可见于温病气分、 营血分阶段。若并见壮热、口渴、大汗、 苔黄者或便秘腹满， 为阳明热盛或热结腑实，引动肝风；若并见壮热、咳喘、汗出、苔黄者，为肺（金）受灼，肝（木）失制而风从内生，肝风内动，又称为“金囚木旺”；若并见灼热、昏谵、舌绛等，为心营热盛，或血分热盛而引动肝风。,（二）虚证 虚证是指抽搐无力、手指蠕动、或口角震颤、心中憺憺大动等。常并见低热、或五心烦热、口舌干燥、舌绛枯萎、脉细弦数等。为热邪深入肝肾，耗损阴精，水不涵木，筋脉失养，虚风内动。,六、厥脱 厥脱是温病过程中的危重症之一。厥一般指昏厥和肢厥。前者指突然昏倒、不省人事；后者指四肢逆冷或不温，重者逆冷到膝、肘，轻者到踝、腕。脱证为阴阳耗损至极行将离决的表现。由于脱证常伴有神志异常和四肢厥冷，故合称“厥脱”。在神志异常中对昏厥已作讨论，这里重点讨论肢厥和脱证。,（一）热厥 指胸腹灼热而四肢逆冷或不温， 常并见神志异常或伴大汗， 渴饮，尿黄，便秘，或斑疹、出血症，舌红或绛，苔黄燥或少苔，脉沉实或沉伏而数。为热毒炽盛，气机郁滞，阴阳气不相顺接，阳气不能外达四肢所致。,（二）寒厥 指身无发热，通体清冷，面色苍白，大汗淋漓，气短息微，神情萎靡，甚不识人，舌淡脉沉细欲绝。为温病后期阳气大伤，无以温煦全身，虚寒内生所致。,（三）亡阴 又称阴竭。指烦躁不安、 面色潮红、 口咽干燥、尿量短少、舌干红或枯萎无苔、脉细数促疾。多为热毒炽盛，阴津耗竭，不能内守，正气耗散太过，不能固摄于外所致。,（四）亡阳 又称阳竭。指面色苍白、四肢逆冷、汗出不止、气促息微，脉微细欲绝。主要为热毒炽盛，阴精耗竭，阴竭则阳无所附，阳气暴脱所致。,第二节 辨斑疹、白,斑疹、白 是温病过程中常见的体征。辨识其形态、色泽、疏密、分布等，可以帮助判断病邪的轻重、病位的浅深、病邪的性质、气血津液的盛衰以及证候顺逆，对于临床的辨证与治疗具有重要的意义。,一、辨斑疹 （一）斑与疹的鉴别 1.形态 斑点大成片，有触目之形，无碍手之质，压之不退色。疹小而琐碎，形如粟米，突出于皮面，抚之碍手，疹退后常有皮屑脱落。 2.病机 温病过程中出现斑疹，均提示热邪深入营血。 斑多为热毒炽盛，郁于阳明， 胃热炽盛， 内迫血分，灼伤血络，血从肌肉外溢而致；疹为风热伏郁于肺，内窜营分，达于肌肤血络而成。如章虚谷说：“斑从肌肉而出属胃，疹从血络而出属肺。”可见，斑疹在病位上有肺胃之别，在病变上有浅深不同，故陆子贤说：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热。” 3.治法 斑宜清胃泄热，凉血化斑。疹宜宣肺达邪，清营透疹。若斑疹并见，治以化斑为主，兼以透疹。斑疹的治疗，一忌妄用辛温发表升提药，恐助热动血；二忌壅补，以免恋邪；三忌在斑疹初透之机，过用寒凉，以使邪热遏伏，发生变症。,（二）斑疹的临床意义 1.形态 斑疹外发其形态松浮洋溢，如洒于皮表多为邪热外达的顺证； 若紧束有根，如履透针， 如矢贯的为热毒锢结的逆证，预后多不良。正如余师愚所说：“苟能细心审量，神明于松浮、紧束之间，决生死于临症之顷。” 2.色泽 斑疹红活荣润为顺气血流畅、邪热外达的征象。若红如胭脂为血热炽盛； 若色紫赤如鸡冠花为热毒深重。 若晦暗枯槁则为邪气深入，气血郁滞，正气衰退的危象。 若色黑为火毒极盛，病势严重，但黑而光亮，说明气血尚充，治疗有望。 若黑而隐隐，四旁赤色此为火郁于内，气血尚活，亦可救治。 若黑而晦暗则不仅热毒锢结，而且正气衰败，预后不良。 总之，斑疹的颜色加重，说明病情加重，正如雷少逸说：“红轻、紫重、黑危”。另外，若见斑疹色淡红，则多为气血不足，无力透发之象，病情也较多危重。,3.分布 指疏密和部位。斑疹发出量少，稀疏均匀，为热毒较轻，邪热有外达之机，预后较好；若发出的数量过多，甚至稠密融合成片，则标明邪热过盛，病情深重，预后不良。正如叶天士指出：斑疹“宜见不宜见多”。疹的外发部位，一般从胸腹部沿躯干到达四肢，再到手足掌心或骶尾部，并依次消退的为顺证。反之则为逆证。 4.兼症 斑疹透出后，若身热渐退，脉静身凉，神志转清，呼吸平稳，为外解里和的顺证。若斑疹已出，身热不退，烦躁不安，或斑疹甫出即隐，神昏谵语，是正气内溃的逆证。若斑疹已出，二便不通或腹泻不止，或呼吸急促，鼻煽痰鸣，或痉厥，或体温骤降，大汗淋漓，四肢厥冷等，均为逆证或险重证。,二、辨白 白 是在湿热类温病发展过程中，皮肤上出现的细小白色庖疹。在湿温病、暑湿病、伏暑病中多见。,（一）形态 包括晶 和枯 两种，前者形如粟米，内含浆液，白色晶莹，表面隆起。后者内无浆液，平塌凹陷，形如糠皮。白 一般不融合成片，周围无红晕，摸之碍手，消退时皮屑脱落，无色素沉着和斑痕形成。 （二）病机 晶 主要由于湿热病邪留恋气分，胶结难解，湿热郁蒸肌肤而成。每随发热汗出而透发。 湿性粘腻， 热蒸湿动，非一次所能透尽。枯 为正不胜邪，津气俱竭而成。 （三）临床意义 白是湿热病证的重要体征。 观察白 有助于辨别病证的性质及津气的盛衰的情况。凡出现晶 ，分布均匀，颗粒清晰，透出后热势渐减，神清气爽者，为津气俱足，正能胜邪的佳象；反之，若白 色如枯骨，空壳无浆，或透发后身热不退，甚则神昏谵语者为津气俱竭的危象。 （四）治法 晶 当清热祛湿，宣畅气机；枯 当养阴益气为主，佐以清泄湿热。忌用辛温疏散，或纯用苦寒清里，故吴鞠通说：“纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌”。,第三节 辨 舌,舌诊是中医的重要诊断方法之一,温病学家对此作出了重大的贡献。 舌为心之苗，脾之外候，人体有很多经络与之相通，所以感邪的轻重、邪气的性质、病变的浅深、津液的盈亏、病情的顺逆、卫气营血和三焦所属脏腑的功能失常、实质性损害，均可从舌象的变化中表现出来。,辨舌分为辨舌苔、舌质两部分内容。舌苔主要反映卫分和气分的病变，舌质主要反映营分和血分的病变，临床上应注意将二者相互结合。,一、舌苔 临床上通过观察舌苔的色泽、厚薄、润燥等变化，辨别病邪在卫在气，病性属湿属热，以及津伤的程度。,（一）白苔 1.舌苔薄白欠润，边尖略红风热表证 2.舌苔薄白而干，舌边尖红 表邪未解， 肺津已伤 素体阴虚外感风热 燥热病邪初犯肺卫,3.舌苔薄白而腻 湿热病邪初犯，郁 遏卫气分 风热挟湿 湿温后期，余湿未 尽，邪在肺卫,4.舌苔白厚而腻 湿阻气分， 浊邪上泛 5.舌苔白厚而干燥 脾湿未化，胃 津已伤，津液不能上承 胃燥肺气受伤不能布化津液,6.舌苔白腻而质红绛 湿遏热伏 一般属于气分病变，邪热入营又兼气分湿邪未化也可见。临床当结合其他表现予以鉴别。,7.舌质紫绛苔白厚如积粉 温疫病湿热秽 浊极甚， 郁闭 膜原的征象， 证多凶险。,8.舌苔白厚如碱状（白碱苔） 温病兼有胃中宿滞，挟秽浊郁伏,9.舌苔白厚质地干硬如砂皮（白砂苔） 邪热迅速化燥入胃，苔未及转黄而津液被劫,10.满舌生有松浮的白衣，或如霉状，或生糜点（白霉苔） 主秽浊之气上泛，胃气衰败，多见于温病后期，预后较差。,舌苔白薄主邪在表在卫；舌苔白厚，主邪在里在气。润为津未伤，干则液已亏。腻主湿，浊厚则挟秽浊。白苔所主，一般病情较轻，预后较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却是危重证的表现。白砂苔示里有热结，证非轻浅；白霉苔则为正气衰败，预后较差。,（二）黄苔 黄苔多由白苔转化而来，为邪热深入气分的标志之一。有薄厚、燥腻之分，薄者病变较为轻浅，为温邪初入气分；厚者则病变较为深重，一般见于温病中期、极期的气分邪热炽盛之证。润泽者为津伤不甚，干燥者为津液已伤。,1.舌苔黄白相兼 邪热初传气分，卫分 证未罢 邪热入于少阳 2.舌苔薄黄不燥 邪热初入气分，热邪未 盛，津伤不重,3.舌苔薄黄干燥 气分热盛津液已伤 4.舌苔老黄，焦燥起刺，或中有裂纹 热结肠腑，阳明腑实,5.舌苔黄腻或黄浊 湿热证湿渐化热， 蕴蒸气分,黄苔多由白苔发展而来。黄苔主里，属实，属热，主气分之热。苔色愈深或愈厚，则里热愈盛；察苔质燥腻，可明津伤、湿滞程度。,（三）灰、黑苔 灰、黑苔一般提示病情趋向严重。分润燥两 类，所主病证不同。灰燥苔多从黄苔演化而来，主热盛阴伤 ；灰而润者， 多从白腻或黄腻转化而来，主痰湿或阳虚。灰苔较黑苔色浅， 黑苔多在黄苔、 灰苔的基础上发展而来。温病过程中的灰、黑苔，多主热证、实证。,1.舌苔灰、 黑厚而焦燥甚至质地苍老 阳明应下而失下，邪热内结，阴液耗损，病在气分,2.舌苔薄黑焦燥， 舌质绛而不鲜，舌体枯萎 温邪深入下焦，耗竭真阴,3.舌苔干黑，舌质淡白无华 气血虚亏，气随血脱 4.舌苔灰、黑粘腻 温病兼痰湿内阻,5.舌苔灰黑滑润 湿温病湿邪从阴化寒变为寒湿证，肾阳衰微,灰、黑苔所反映的病理变化，有寒热虚实及痰湿之异，可根据舌苔、舌质和伴见症状加以区别。灰、黑苔亦主痰湿和阳虚有寒，临床当结合脉证综合分析，为辨证治疗提供可靠依据。,二、舌质 （一）红舌 1.舌红赤而苔黄燥 气分热邪炽盛，津 液受伤 2.舌光红柔嫩，望之似觉潮润，扪之却干燥无津 邪热乍退而肺胃津液未 热久津伤，津液无源上布,3.舌尖红赤起刺 心营之热初起或为心火上炎,4.舌红中有裂纹如人字型，或舌红中生有红点 心营热毒炽盛 5.舌淡红无津，色不荣润 心脾气血不 足， 气阴两虚,总之，温病过程中见红舌大多为邪热内盛之征象，或为气分热盛，或为心营火毒。若舌红而苔燥则属邪热在气分；若红赤鲜明而无苔垢者则属邪热深入营分。若热邪初退，津伤失布，或失血伤气，舌多红嫩或淡红而不荣。,（二） 绛舌 1.舌纯绛鲜泽 热入心包的典型舌象 2.舌绛而干燥 邪热入营，营阴受伤。,3.舌绛而兼黄白苔邪热初传营分，气分之邪未尽。 4.舌绛上罩粘腻苔垢热在营血而兼有痰湿秽浊之气,5.舌绛光亮如镜（镜面舌）温病后期，邪热渐退而胃阴衰亡之征象 6.舌绛不鲜，干枯而痿邪热久留，肾阴欲竭之象，病情危重,温病过程中见绛舌大多为邪热入营之征象，表明病情较为深重。绛舌也分虚实，实者绛舌鲜艳干燥，虚者光亮如镜，或干枯不荣。察绛舌上罩苔垢，黄苔为气分之热未