合理输血与自体回输ppt课件

合理输血与自体血液回收,血液 人类赖以生存的互救资源, 也是重要的战略物资,Denis 1667年冬,法国 路易14国王的著名御医 为了镇静 给一例狂躁型精神病人 输入小牛的血液 输血后很快死亡,人类输血第一例,人只能输人血！,Gesellius1873-Poland 揭示： 半数以上的患者 在接受输血后很快死亡。,Lewisohn美国 随后试验成功了抗凝剂， 开始了真正意义上的临床输血。,Karl 也因此获得了 1930的诺贝尔生理学奖。,1900年奥地利学者兰德斯特发现ABO血型，并把异体输血用于医学 Lewisohn美国 随后试验成功了抗凝剂，开始了真正意义上的临床输血。,保障外科手术患者的安全,促进外科学 的发展,是现代医疗抢救和治疗疾病必不可少的手段之一,血源传播性疾病,影响患者的免疫力导致并发症、感染率和死亡率增加,Karl 也因此获得了 1930的诺贝尔生理学奖。,患者面临的风险-血源传播性疾病,卫生部2006年统计结果显示，尽管近年来随着乙肝疫苗接种率的提高，乙肝病毒携带率较1992年的9.75%明显降低，但仍有7.18%的人口携带乙肝病毒，约9300万人。,特殊人群中丙肝病毒携带者达70%，有90%的丙肝是由输血传播的，输血后丙肝发病率高达10-20%,患者面临的风险-血源传播性疾病,由于 “窗口期”的存在，已经造成多例输血 感染丙肝、艾滋病的发生,中华人民共和国献血法,全国人大通过 1998.10.1实施 法律形式规定无偿献血制度 政府职责、公民权利、义务、采供机构、医疗机构责任、违法采供血处罚 倡导无偿献血，保障献血员身体健康，保障输血安全,1998年10月1日实行的中华人民共和国献血法 简称献血法 卫生部1999年元月下发了医疗机构临床用血管理办法（试行）,血液 = 血容量 血液 = 补品（营养血） 全血不全 新鲜血不“鲜” 保险血不保险 成份输血（缺什么补什么）最合理,认识输血,我们面临的危机-血源短缺,总量供不应求 季节性“血荒” 结构性“缺血”,影响对患者的救治,背景,国内：红细胞用量约4000吨/年； 全球：约34，000吨（8500万单位）/年； 现实：手术量持续增加，血液供需矛盾愈加凸显；输血导致的社会和安全问题也日益严重。 学习好输血相关知识十分必要!,指保存期内的全血输入人体24h后 RBC存活70%而言ACD血21d 粒细胞需在 8 h内应用 血小板需在 12 h内应用 凝血因子需在 24 h内应用,新鲜血的含义,扩容效果并不理想 全血的血浆增量效力仅76% 输全血后血液粘滞度增加,危险因素多 红细胞抗原系统 200个！ 过敏反应和异型血、污染血误输等。 免疫抑制,血液制品 不宜单纯用于血浆扩容,血债是否需要血偿还 ？,外科手术过程中出血不可避免,患者面临的风险-免疫反应,每次异体输血都相当于一次小型器官移植，可导致一系列对机体有害的免疫反应 增加术后感染几率 Chest 2001; 119: 1461-1468 加快肿瘤生长及复发 Anesthesiology 2008; 109:9513 输血相关性急性肺损伤 Transfusion 2006; 46: 1478-1483,异体血不良后果,越来越多的证据表明，对于需要输血的正在接受外科手术的患者， 异体输血对其免疫系统影响很大。 输血相关免疫抑制可导致在创伤和外科手术后， 输血患者的感染发生率增加。,来源：,异基因血 远离的原因,疾病传染的风险 (HIV, 肝炎, 克雅氏病， 南美锥虫病，SARS etc.) 免疫抑制 与血管内溶血相关的同种免疫风险 输血反应 血液供应短缺 低品质 (NO, 2,3-DPG, ATP损害导致棘球状红细胞) 预后差 被低估的高成本,明确输血目的,提高血容量 可通过输液增加(晶体或胶体) 加快伤口的愈合 通过补充能量和蛋白实现 增加携氧能力 唯一真正的适应症,围术期输血指南解答的问题,围术期输血（血制品）管理及相关治疗 什么时候输血？（指征） 输什么？（成分） 怎么输？（自体、异体）,中华医学会麻醉学分会制定 强调围术期应输血目标管理,我们能采取的应对措施,一、严格掌握输血指征 二、积极纠正 贫血 三、采取多种措施减少出血 四、增加自体输血比例 1、术前储备自体血 2、急性等容血液稀释 3、术中/术后血液回收,一、严格掌握输血指征,教科书 概 论,二、输血适应证 1.大量失血 2.贫血或低蛋白的血症 3.重症感染 4.凝血异常,贫血情况下机体的代偿机制,在出血得到控制和心功能良好的前提下，6-7g/dl的血色素可得到机体的代偿 心输出量增加 冠脉血流量增加 血液粘度下降 氧耗下降 氧释放增加,Corwin HL, Hebert PC. Physiology of anemia and red blood cell transfusion. In: Spiess BD, Spence RK, Shander A, eds. Perioperative Transfusion Medicine. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams 2006:chap 6.,能否降低红细胞的输注起点?,Hb 7.0 g/dL-9.0 g/dL 可保证危重症患者的组织灌注 无合并疾病的患者在非应激状态下可耐受 5.0 g/dL以上的血色素 冠心病患者需要稍高的血色素和避免心率过快,N Engl J Med. 1999;340:409-417 Anesthesiology. 2000;92:1646-1652,2000年卫生部输血指南,Hb100 g/L 不输血 Hb70 g/L 输血 70g/L Hb100g/L 结合临床,手术病人输血前可接受的失血量,(术前Hb+最低可接受Hb) / 2,血容量(术前Hb-最低可接受Hb),可允许的 失血量=,举例 60kg，病情一般，术前 Hb12g/dl, 预设可耐受 Hb9g/dl。 则可允许失血量(mL) 7060(12-9)/(12+9)/2 1200,=,输血前可接受的失血量,发生急性贫血时的其他处理,维持正常血容量 在保证心输出量的前提下减慢心率 提高吸入氧浓度,二、采取多种措施减少术中出血,少 出 血,少 输 血,不 输 血,自体输血,目 的：,如何应对“血荒”？,围术期血液保护：,术前,术中,术后,铁剂治疗,EPO贫血,自体血预存,筛查纠正贫血,通知相关科室,减少出血,理解配合 合理输血,积极配合 血液回收,微创手术,严格止血,减少出血,监测纠正凝血功能,血液回收,全过程节约用血具体措施,外科手术技术改进（微创、激光、氩气电刀、超声刀等） 术中抬高手术部位 减少围术期诊断性失血 麻醉围术期控制性降压,三、增加自体输血的比例,一、术中失血回输 输入总量不超过3500ml为宜 禁忌症： 二、预存式自体输血 血液 “储蓄” “ 零存整取 术前25周分次采血存库,每周400ml，最多4天。 三、血液稀释回输 取血量不超过总血容量的20%30%，取血速度约200ml/5min。,第三节,我国围术期采用自体血回输的现状,各级政府主管部门重视 北京等城市卫生局规定：各医院的自体血回输率达到20%以上 一些医院正在努力接轨国际水平（30-40%） 全国数百家开展自体血回输的医院统计： 临床血液回收已超过20万例， 回收血液近120吨，相当于60万人次献血量， 还成功抢救了上千例大出血病人的生命,我国围术期自体血回输存在问题,来自传统观念的阻力 医保收费制度的限制 地方核定的医院收费标准不合理 输血费用倒挂 仪器设备的短缺（cell saver),制定和实施血液管理程序意味著: 改变医院文化和医生的习惯,自体输血的方法(一) - 术前储备自体血,适应症 不受年龄、体重限制 病情稳定 术中可能输血（判断上有困难）,自体输血的方法(一) - 术前储备自体血,禁忌症 菌血症和传染病 择期主动脉狭窄矫正术 不稳定心绞痛 频繁癫痫发作 6个月内有心梗和脑血管意外病史 未明确需要外科手术的严重心肺疾病患者 严重的冠状动脉左总干病 发绀型心脏病 未控制的高血压,自体输血的方法(一) - 术前储备自体血,方法 每次采血前血红蛋白含量不应低于11g/dl或红细胞比容不低于33% 术前25-35天开始，每周2次，连续3周 使用促红细胞生成素和铁剂 每次采血10.5ml/kg 最后一次早于术前72小时,自体输血的方法(一) - 术前储备自体血,优点 避免血源传播性疾病 避免红细胞凝聚反应 增加血供途径 为具有异体抗体或稀有血型患者提供合适血液 避免输血不良反应 为患者担心输血风险提供信心,缺点 存在细菌污染风险 不能改变不同血型误输可能性 费用比异体输血高 产生输血废物 增加自身供血者的不良反应 导致围术期贫血和输血可能性增加,自体输血的方法(二) -急性等容血液稀释,对预计术中出血较多的患者，提前采集部分全血，同时补充液体维持循环血容量 注意事项： 血袋室温保存，当大量出血停止或需要时立即输注，一般不超过8小时，否则需冷藏 正确标记（姓名、病案号、采集时间等） 输注顺序与采血顺序相反,自体输血的方法(二) -急性等容血液稀释,适应症 预计最大输血量可能超过血容量的10% 术前血红蛋白含量不低于12g/dl 无严重的心、肺、肝、肾疾病 无严重的高血压疾病 无传染或感染性疾病,自体输血的方法(二) -急性等容血液稀释,生理学意义 保留红细胞总量 提高氧合能力 红细胞浓度降低使血黏度下降，外周血管阻力降低，有利于组织灌注及氧合 保留止血功能 室温保存，8小时内回输，可保留血浆和血小板的大部分止血功能,自体输血的方法(二) -急性等容血液稀释,与术前自身血储备相比 节约费用和工作人员的时间 避免了血液的浪费 最大限度减少了管理不当或医务人员失误导致的ABO血型不匹配所致患者死亡事件的发生,自体输血的方法(三) -术中血液收集,术中血液收集是指收集手术过程中失血再输给患者本人的技术 回收血液的携氧能力与库存的异体血相同 回收的红细胞存活率至少与异体血相当 最终制成的浓缩红细胞比容为50-60%,术中血液回收的优点：, 一定程度上解决血液短缺； 避免/减少异体输血,并发症和传染性疾病， 使60%-70%病人避免异体输血； 无需检验血型和交叉配血，无配错血型之忧； 可解决特殊血型（如Rh阴性）病例的供血问题； 红细胞活力较库血好，运氧能力强； 提高大出血时紧急抢救成功率; 机械化操作简便易行； 减少输血科人员工作量； 一定程度上节省开支，降低病人的医疗费用。,自体输血的方法 (三) -术中血液收集,禁忌症 感染手术 污染手术 恶性肿瘤 通常认为至少回收2单位以上红细胞才能获得与输库血等同的成本-效益比,自体输血的方法 (三) -术中血液收集,术中红细胞回收、储存和回输原则： 保存条件 室温下小于4小时 如在收集后4小时内移到1-6环境中，可保存24小时 适当标记 如果在血库储存，必须和其他自身血液一样 如血液是在术后或创伤后采集，需在6小时内回输,创新：连续清洗程序,这是自70年代手术中自体输血开始以来 唯一的（真正的）的革新 首个唯一的持续自体血回输系统 清洗腔的特殊设计，完全去除不溶解脂肪,废液,流血,清洗和压紧的红细胞,分离阶段1,分离阶段2,旋转,清洗阶段,简单装置和操作,易于设置 泵管自动装载 离心机自动锁紧 一键式操作 一种耗材适用于所有类型手术 全自动 无残留流血,恒定的PRC高质量,洗涤红细胞（PRC）的HCT 60 % 去除血浆 90-98% 白血球 清除 60 % 血小板 “ 93 % 游离血红蛋白 “ 99 % 钾 “ 98 % 肝素 “ 99 % 凝血酶原 “ 97 %,2/14/2011 21,血液处理结果：C.A.T.S, 浓缩红细胞的HCT（PRC） 60-65% （血库标准） 去除血小板 80-90% 去除白细胞 50% 去除血浆 90-98% （包括所有可溶成分/污染物） 消除脂肪（非乳化 ） 100%完全 高RBC回收率（无细胞流失） 90-95% 去除细胞残骸 95%,去除非乳化脂肪, C.A.T.S完全去除非乳化脂肪 防止脂肪栓塞,清洗程序-1,自体血回输基本步骤： 从手术部位负压吸引血液 对采集的血液进行抗凝 在将血液收集到储血罐中 通过离心和添加生理盐水对血液进行处理 清除废液 将清洗过的红细胞重新输注到患者体内,生理盐水 容器 血袋 肝素,手术部位,废液袋,术中自体血回输流程,生理盐水,再输入,术野血,盐水加血的收集,废液,分离加清洗,洗涤红细胞PRC,生理盐水,由于采取了3个处理步骤： 浓缩红细胞（RBC）很容易得到 由于没有残余血液，浪费小 对处理血液量要求少 可以得到一个高质量终产品, 可以应用自体血回输的手术 创伤 心脏手术 血管手术 骨科手术 移植手术 ,自体血回输-适应症, 减少异体血液产品带来的风险 - 细菌，病毒传播 - 输血反应 - 污染 - 血液产品在储存过程中的溶血 - 自身免疫反应 对于不接受异体血液产品的基督人士是一个稳妥的替代 方案。,自体血回输-适应症,自体输血-禁忌症, 败血症