护理文件书写规范（11） ppt课件

护理文件书写规范,概念：,护理记录: 由护士记录患者在住院期间的病情变化及各项护理活动内容的文字资料，包括：体温单、医嘱单、危重患者护理记录单，监测生命体征及出入量护理记录单、手术患者护理记录单、入院患者护理评估单。,书写原则：,1.符合医疗事故处理条例及其配套文件要求。书写应当客观、真实、准确、及时、完整、合法。 2.符合基本的诊疗护理常规和规范、有利于保护医患双方的合法权益、减少医疗纠纷。 3.书写应使用蓝黑墨水，文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确、眉栏项目填写齐全。书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，不得用胶粘、涂黑。 4.记录应使用医学术语，注册护士签名、本着“谁执行，谁签字、谁负责”预防护理差错事故及纠纷的发生。 5.病情描述时应重点突出，简明扼要，能客观地反映病情变化、护理措施、执行医嘱情况、治疗与护理效果等、各项记录内容与记录要一致。 6.因抢救危重患者，未能及时记录，应在抢救结束后6小时据实补记，并注明抢救时间和补记时间。,护理记录表格及书写要求,体温单,概念：是记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压及其他情况。 如：出入院、手术、分娩、转科、死亡时间、大便、小便、出入量、体重等情况的表格记录单。,一、 填写眉栏项目：,1.用蓝黑钢笔填写：姓名、科别、病室、床号、诊断、住院号、页数、日期、住院日期。 2.日期栏每页第一日应填写年、月、日，用横线相连。 3.住院日期：自入院起连续写至出院日。 4.手术后日期： 填写手术后、分娩日期。 以手术（分娩）第一日，依次填写至第十四日为止。 如中间行第二次手术，则将第一次手术日期作为分母，第二次手术日期作为分子填写。,二 、在40-42之间相应时间栏填写的项目：,纵向顶格填写入院、出院、转出、死亡、手术、分娩，并写出相应的时间。用竖破折号“I”占两个小格连接项目与时间，具体到时、分，实用24小时制。 新入院的患者入院T、P、R一律写在入院时间栏内。 所有项目的时间往前填，转出病人填转出时间。,三 、体温曲线的绘制（一）,1.腋下温度以“”表示，肛温用“”表示，口腔温度用“”表示，相临两次温度相连接。 2.新入院病人每日测4次温。 3.手术或分娩病人每日测4次，若 4天均正常改为每日测1次。 4.体温在37.5-38.4之间：每日测4次，连续4天均正常改为每日测1次。 5.体温在38.5以上患者：每日测6次温。 6.体温超过39：有降温标志，降温后30min测得的体温画在降温前符号的统一纵格内，用“”标识，并以虚线与降温前温度符号相连接，下次体温符号与降温前的体温符号相连接。,三 、体温曲线的绘制（二）,7.体温超过40以上：在40度横线上画体温符号“”，然后在线以上横行填写实际度数。 8.体温突然上升2度或与疾病不相符：应复测体温，如结果一致，在原体温符号的右上角格内写上一小英文字母“V”并将病情报告医师、护士长、做好相关护理记录。 9.体温在35以下：把体温符号画在35横线上并顶格用“”表示，占两小格。当体温在35以下，脉搏不清时、用表示画在35横线上。竖写：“不清”，并在“不清”下面用“”表示。每日测6次温，连续4天，体温正常后改为一日一次。,三 、体温曲线的绘制（三）,10.体温与脉搏重叠时，用表示。 11.病人请假回家、外出、拒测、擅自离院等特殊情况时：在相应的日期时间栏35横线以下竖写：拒测、外出、请假等。前后两次体温断开不予相连。病人返回病房后，应在相应的日期、时间在35横线下竖写“返病房”。并将测得的结果绘在相应的格内。,四 、脉搏曲线的绘制,1.脉搏以圆点表示，画在当日时间格内，两次之间相连。心率用圈表示，脉搏短绌时，脉搏与心率之间用斜平行线填满。 2.脉搏与心率相遇时：在脉搏符号外划一红圈。 3.脉搏超过140次/分：在140次横线上画上脉搏符号，在横线以上横写实际次数（要写单位，把体温单的表头向左） 4.如脉搏、心率都不清时，在体温单40次/分横线上划“”，并在横线下竖写“不清”。 5.使用心脏起搏器的病人心率应以“H”表示。,五 、呼吸填测：,呼吸用数字填测，填在呼吸一栏内，一日2次06:00-14:00，两次呼吸应上下错开，每日测一次体温时呼吸也测一次06:00。如无自主呼吸用人工呼吸器，则不需要记录，空格内填“机械”“辅助呼吸”字样。,六 、血压测填测：,1.用蓝黑钢笔以分数式记录在体温单的血压栏内。每周测一次。每日测两次以上血压时，应记录在生命体征或危重护理记录单上。 2.液体总入量：24小时病人总入量，总结后填写在栏内。 3.大便次数：每24小时记录一次。无大便记“0”，大便失禁用“ ”符号表示，灌肠符号用“E”表示。如灌肠后大便一次则用“1/E”表示。“0/E”灌肠后未排便。“1 2/E”：灌肠前排便一次，灌肠后排便两次。 4.尿量：记录前一日24小时的总尿量、小便失禁者用“ ”表示，导尿以“C”表示。如留置导尿则需记录尿量，用分数表示，“C”做分母、尿量做分子如：24h尿量共1500ml，写成：1500/C，填写在尿量栏内。膀胱造瘘病人只写尿量。 5.总排出量：记录前24小时总出量。 6.体重：新入院病人记录体重。住院病人每周记录一次体重，若不能测者，此栏内记录“卧床”二字。 7.药物过敏：根据需要将皮试阳性药物名称及过敏药物名称填写在栏内，只填体温单的第一页。,危重患者护理记录单,概念：是指护理人员根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，常用于危重、抢救、大手术后特殊治疗和需要严格观察病情变化的病人。,一、危重护理记录单内容：,1.应根据专科的护理特点书写该记录单。 2.记录患者的主诉、生命体征、意识情况、液体出入量、各种仪器检测指标与管道护理情况病情变化、护理措施、执行特殊医嘱、治疗效果、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况，针对异常情况采取的护理措施以及处置后的患者反应及结果。 3.按该记录单要求填写科室、姓名、住院号、床位号、日期、页码、护士签全名。,二、危重护理记录单书写要求：,1.护理人员应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录，日间至少2小时记录一次，夜间至少三小时记录一次，病情变化随时记录，抢救时间与特殊情况，应在6小时内据实补记。护理记录应具体到小时、分钟、签全名。 2.护理人员根据医嘱准确记录出入量。 入量：每餐（食物含水量、鼻饲量）所进食物、饮水量、晶体、胶体液量、输血量等。 出量：尿量、呕吐量、大便、各种引流液等。另外将呕吐量、引流液的颜色、性质记录在病情栏内。 3.危重病人护理记录每班应有小结，记录时间超过24小时，应有夜班护士进行24小时总结。记录不足24小时因特殊原因离院、死亡、转院、转科特殊用药等。并根据相应的专科特点记录病情。 4.死亡患者应重点记录死亡抢救经过、抢救时间、死亡时间。 5.凡需要观察监测血压者，必须同时监测脉搏、呼吸。 6.病情记录栏内不允许空白。,医嘱单,一、内容： 眉栏部分、护理常规、护理级别、 饮食种类、隔离种类、术前准备、 卧位、药物及其剂量、用法、 各种检查治疗、医生、护士签名。,二、医嘱种类：,1.长期医嘱：有效期在24小时以上，当医生注明停止后医嘱失效。 2.临时医嘱：有效期在24小时以内，应在短时间内执行（30分钟内），一般仅执行一次。有的有限定执行时间，有的需要立即执行。,3.备用医嘱根据病情需要分为：,（1）长期备用医嘱：有效期在24小时以上，必要时用，由医生注明停止时间方可失效。 （2）临时备用医嘱：仅在医生开写时起12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。,三、医嘱书写与执行要求：,1.医嘱内容要准确、清楚、每项医嘱只包含一个内容，应注明下达医嘱时间，具体到分钟。 2.医嘱不明要问清，医生不签字、不注明时间不执行。各班护士执行医嘱后，必须签字、注明时间。 3.医嘱核对原则：医嘱须经核对后，转抄后方可执行。每日核对当日医嘱并签名，每周核对病室所有患者医嘱二次，必要时重整医嘱一次。 4.核对内容：核对医嘱时，应将长期医嘱和临时医嘱一起核对。核对医嘱单与治疗卡是否相符合。录入微机的应予电脑核对。 5.一般情况下不执行口头医嘱，如有抢救或手术过程中方可执行口头医嘱，医生口头医嘱时，护士必须向医生复述一遍，医护共同核对无误后方可执行。并且医生及时补写在医嘱单上，不得超过6小时。 6.在给药前应详细询问有无过敏史，执行药物过敏试验时医嘱需双人签字，阳性用“+”表示，阴性用“-”表示，对于24小时后出现的迟缓反应，应及时记录在护理记录单或交班本上，药物过敏试验阳性时，执行护士负责将过敏药物名称填写在体温单相应栏内。 7.输血前须2人核对无误后方可输入，并在临时医嘱单上写上“输血核对”并由核对人签字，输血后将血袋上的标签贴在同意书右上方。输血后血袋送交回输血科。 8.凡下一班执行医嘱，护士交班要清楚，并在交班记录上注明。 9.医嘱不得涂改，需要取消时应用注“取消”字样 ，并签名。,护理工作交班本,一、内容： 眉栏、特殊记事、原有人数、入院、转入、出院、死亡、现有人数、手术、分娩、病危、病室号、姓名、诊断、病情、护士日、晚、夜班签名,二、护理交班本书写要求：,1.按时间先后顺序病室床号书写报告。 2.先交出院转