病人镇痛镇静的护理ppt课件

2012年10月24日,1,ICU 病人镇痛镇静的护理 ICU 李彩玉 2012年10月24日,2012年10月24日,2,前言,1.ICU 患者为什么要镇痛镇静 2.镇痛镇静的目的和意义 3.ICU常用的镇痛镇静药 4.常见镇痛镇静效果评估 5.镇痛镇静患者的护理,2012年10月24日,3,镇静镇痛有无必要！,2012年10月24日,4,重症患者处于强烈的应激环境中 ,2012年10月24日,5,2012年10月24日,6,ICU 病人为什么要镇痛镇静,1自身严重疾病的影响病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。 2环境因素病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世 3隐匿性疼痛-气管插管及气管切开，长时间卧床,2012年10月24日,7,4对未来命运的忧虑对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心 这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全,2012年10月24日,8,病人镇痛镇静的目的和意义,1. 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感 2. 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 3. 减轻或消除病人焦虑，躁动甚至瞻望，防止病人的无意识行为，干扰治疗，保护病人的生命安全。,2012年10月24日,9,4.降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担 5. 有少数报道还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻对器官的损害,2012年10月24日,10,ICU常用的镇痛镇静药物,镇痛药 镇静药 吗啡 米达唑仑 派替啶 丙泊酚 芬太尼 安定 氟哌利多,2012年10月24日,11,麻醉性镇痛药,吗啡（morphine） 作用于脊髓、延随、中脑和丘脑等痛觉传导区的阿片受体 对躯体和内脏痛都有效 持续性钝痛效果优于间断性锐痛 作用于边缘系统消除由疼痛所引起的焦虑和紧张等情绪反应,2012年10月24日,12,麻醉性镇痛药,吗啡对中枢神经系统的作用 作用于动眼神经核 缩瞳 作用于延髓孤束核 抑制咳嗽 作用于极后区化学感受器 引起恶心、呕吐 多突触传导途径（+） 单突触传导途径（-）,2012年10月24日,13,麻醉性镇痛药,吗啡对呼吸系统的作用 显著的呼吸抑制作用 呼吸频率变慢 潮气量 释放组胺和对平滑肌的直接作用引起支气管痉挛激发哮喘发作,2012年10月24日,14,麻醉性镇痛药,哌替啶 (pethidine) 镇痛强度为吗啡的1 /10 对心肌有直接的抑制作用 血管扩张和心率增快 也引起呕吐、抑制胃肠蠕动和增加胆道内压力 临床应用时注意接受单胺氧化酶抑制药物的病人,2012年10月24日,15,麻醉性镇痛药,芬太尼的镇痛强度为吗啡的75-125倍 对呼吸有抑制作用 对心血管系统的影响轻，不抑制心肌收缩力，可显著降低低血容量患者的血压 没有组胺释放作用 脂溶性强 肌肉、脂肪、胃壁和肺组织是储存芬太尼的重要部位,2012年10月24日,16,麻醉性镇痛药,快速注射可引起胸壁和腹壁肌肉强直从而影响通气 反复注射或大剂量注射后，可产生蓄积作用，在停药3-4小时后出现延迟性呼吸抑制 依赖性较吗啡和哌替啶轻,2012年10月24日,17,镇痛也很重要！,2012年10月24日,18,数钱能镇痛 ?!,金钱的象征力量 金钱提醒改变社交困惑和躯体疼痛 Psychol Sci. 2009 Jun;20(6):700-6. Epub 2009 May 5.,2012年10月24日,19,镇静药,2012年10月24日,20,丙泊酚（propofol）,短效的静脉麻醉药 在肝内与葡萄糖醛酸和硫酸盐共轭作用，代谢为水溶性的化合物经肾脏排泄 肝外代谢 稳态表观分布容积（Vdss）2-10L/kg，血浆浓度大于2ug/kg时，达遗忘作用,2012年10月24日,21,苯二氮卓类药物,边缘系统的BZ受体与苯二氮卓类药物结合，抗焦虑 大脑皮质的BZ受体苯二氮卓类药物结合抗惊厥 脊髓BZ受体与苯二氮卓类药物结合肌松作用 苯二氮卓类药物的作用还与BZ受体被占领的量有关（20%抗焦虑，30%-50%镇静，大于60%催眠）,2012年10月24日,22,地西泮、安定（diazepam，valium）,对中枢神经系统的作用：抗焦虑、肌松、遗忘和抗惊厥作用 对呼吸系统的作用: 对循环系统的作用 静脉注射地西泮可扩张冠状动脉,2012年10月24日,23,咪达唑仑（midazolam）,抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘 对BZ受体的亲和力为地西泮的两倍 个体差异较大 对呼吸的影响 不影响心肌的收缩力 无组胺释放作用，不抑制肾上腺皮质功能,2012年10月24日,24,氟哌利多（droperidol）,安定作用为氯丙嗪的200倍 镇吐作用为氯丙嗪的700倍静脉注射后5-8min起效，最佳效应持续时间约3-6小时 对循环的影响（对心肌收缩力无影响，轻度的-肾上腺素受体阻滞作用，血容量不足的患者静脉注射慎重，抗心律失常作用） 全身耗氧量减少20%-30%,2012年10月24日,25,杰克逊死于丙泊酚 ?!,2012年10月24日,26,如何安全有效地进行镇静治疗,2012年10月24日,27,2012年10月24日,28,过度镇静的危害,昏迷 呼吸抑制、撤机困难 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成,2012年10月24日,29,常见镇痛镇静效果评估,常见镇痛评估 . 05描述庝痛量表（VRS-5） 面部表情疼痛量表 VAS评分,2012年10月24日,30,常见镇痛镇静效果评估,常见镇痛评估 1. 05描述庝痛量表（VRS-5） 0级 无庝痛 1级 轻微疼痛:可忍受，能正常生活睡眠 2级 中度疼痛:适当干扰睡眠，需止痛药 3级 重度疼痛:干扰睡眠，需麻醉止痛剂 4级 剧烈疼痛:干扰睡眠较重 5级 无法忍受的疼痛:严重干扰睡眠，伴其他症状，或被动体位,2012年10月24日,31,2 面部表情疼痛量表 （Faces Pain Scale-Revised，FPS-R),0 1 2 3 4 5,无 痛,最剧烈疼痛,疼痛稍明显,重度疼痛,疼痛显著,2012年10月24日,32,常见镇痛镇静效果评估,常见镇静评估,Ramsay标准评分 镇静-激动评分（SAS） Brussels镇静评分,2012年10月24日,33,常见镇痛镇静效果评估,常见镇静评估 Ramsay标准评分 评分 临床特点 1焦虑 激动，躁动 2合作 安静，接受机械通气 3镇静 有反应能力，可服从命令 4入睡 刺激眉间反应迅速 5入睡 刺激眉间反应迟缓 6入睡 刺激眉间无任何反应,2012年10月24日,34,常见镇静评估,镇静-激动评分（SAS） 评分 临床特点 7危险躁动 拉扯气管插管，翻越床栏，攻击医护人员 6非常躁动 需要保护性束缚并反复语言劝阻，咬气管插管 5躁动 焦虑或身体躁动，劝阻可安静 4安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3镇静 嗜睡状态 2非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或有轻微反应,2012年10月24日,35,ICU 病人镇痛镇静的护理,（一）准确评估庝痛程度 1病人主诉是黄金标准 主动询问，耐心倾听患者主诉庝痛程度及部位，性质 2. 选择合适的评分方法，避免评估误差,2012年10月24日,36,（二）选择恰当的镇痛镇静措施 1.去除或减轻导致庝痛，焦虑和躁动的诱因，如：精神因素：压力大，悲伤，忧郁；环境因素：气温，噪音，强光；身体因素：不良姿势，低氧状态 2.遵医嘱予镇痛镇静，对于合并庝痛患者，在实施镇静之前应先给予充分的镇痛治疗,2012年10月24日,37,3.根据镇痛镇静效果不断调整剂量，及时观察评估镇痛镇静的效果 4.镇静过程中实施每日唤醒计划 为避免药物蓄积和药效延长，应每日定时中断镇静， 宜在白天进行，以评估患者的精神和神经功能状态，此可减少用药量，减少机械通气时间和重症监护室停留时间，避免过度镇静， 5.加强宣教：告诉病人及家属使用镇静剂或镇 痛剂时，能减少病人在机械通气时对呼吸机的对 抗，增加舒适感，且苏醒迅速，完全，对呼吸循环系统无明显影响,2012年10月24日,38,（三）严密监测及处理不良反应，防止并发症,1 实施常规监护 2 呼吸抑制 可能表现呼吸频率减慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄积，应密切观察机械通气的正常运转和各项指标 3 避免过度镇静 及时评估镇静效果，实施每日唤醒 4 低血压 镇静初期极易发生低血压，应严密监测血压，心率，心律 5 尿潴留 6 皮肤瘙痒,2012年10月24日,39,(四) 心理护理,（1）每个人都需要被认识、被尊重，也就是病人希望能被重视。因此说，我们应主动与病人进行交流，了解病人情况，经常巡视病人，关心病人的冷热，做到态度诚恳，使病人产生信任感。 （2）需要提供信息和了解 我们应主动介绍一些情况 如各种治疗，用药的目的等，以取的病人的配合与合作 （3）需要新鲜感 病人由于住院而与家庭和社