《介入魏珂晨》PPT课件.ppt

介入治疗,2006年07月 魏珂晨,什么是介入治疗？,介入治疗是在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密械，引入人体，对体内病态进行诊断和局部治疗。介入治疗应用数字技术，扩大了医生的视野，借助导管、导丝延长了医生的双手，它的切口（穿刺点），仅有米粒大小，不用切开人体组织，就可治疗许多过去无法治疗、必须手术治疗或内科治疗疗效欠佳的疾病，如肿瘤、血管瘤、各种出血等。介入治疗具有不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点。,介入治疗的范畴,多数学者认为介入学是以医学影像学引导下的导管诊断和治疗技术为特征，将其分为血管性介入放射技术和非血管性介入放射技术两大类。,一 血管性介入放射学治疗,血管疾病方面：包括经皮腔内血管成形、房间隔切开、溶栓治疗、非血栓性缺血、控制出血（急慢性创伤、炎症、静脉曲张）、非手术性关闭动脉导管未闭、血管畸形以及动静脉瘘与血管瘤栓塞治疗、下腔静脉的人造间隔、血管再建。 肿瘤性疾病方面：包括肿瘤的栓寒药物灌注、动脉内照射、放射性损伤的预防（肾炎、胃肠炎）、化疗、血管作用性药物及酒精等灌注。 其它方面：包括脾功能亢进的治疗与激素失衡的治疗。,二 经皮活检,胸部：包括肺、心内、胸膜、纵隔的肿块或病理组织。 腹部：包括腹内肿块、肝（经腹或经颈）、腹膜后肿块、胰、淋肿块。 肌肉骨骼：包括四肢、头颅、脊柱、肋、胸等骨骼以及软组织肿块。 其它：包括甲状腺、乳房、眼眶,三 抽吸引流,脓肿：包括肺、肝、腹（隔下或肝下）、腹膜后。 囊肿：包括肾、肝、胰腺假囊肿、乳房、甲状腺。 胆道引流。 肾造口。,四 其他,取石：包括泌尿道、胆道。 取异物。 腔内治疗：包括肾囊肿、肝囊肿、骨囊肿、嗜伊红肉芽肿、脓肿。 刷检：包括肺、泌尿道、胆道、胃肠道 肠扭转的压力囊复。 肠套叠的压力整复。,常用器材,穿刺针由针套和针芯组成，有的带闭塞器。针芯端部可有平钝形和尖锐形。针套略短于针芯，多为钝头，近端有手柄。闭塞器前端钝圆，不损伤血管，当针进入血管后拔出针芯，插入闭塞器可使针稳定地深入血管。 扩张器用以扩张穿刺部位的穿刺孔及皮下组织，减轻血管的损伤及导管的磨损。选用的扩张器应与所用的导管外径相匹配。 导丝又称引导钢丝，由内芯及外弹簧导管构成。其头端渐细而柔软。用于引导支持导管的插入、通过，可加强导管的硬度以利于操纵导管，必要时作交换导管用。 导管是导管介入技术的关键设备，多由塑料制成。一般要求导管应具有合适的硬度、弹性、柔软性、扭力、塑形记忆力，管壁应光滑，其材料应无毒性、抗菌素原性，具有良好的不透线性能（多含有重金属），且能耐受高温及消毒剂的浸泡。导管的粗细一般采用法制标准（编号）表示，0.355(0.013英寸)，常用者，长度在60-125cm范围。导管有多种形状以适于不同血管插管，消化系统常用的有：眼镜蛇形、单钩形及超选择性导管。 其他：连接开关常用二通和三通开头，用于连接导管的尾端，便于冲洗导管和与高压注射器连接。导管插入鞘用于引导导管顺利地进入血管，同时也主要用于导管交换。,理赔实务中常见介入治疗,冠状动脉粥洋硬化性心脏病的介入诊断和治疗： 冠状动脉造影：选择性冠状动脉造影是诊断冠状动脉疾病的主要方法之一。适应证：对在内科治疗下心绞痛仍较重者，需明确冠状动脉病变情况以考虑治疗或搭桥手术。胸痛疑似心绞痛而不能确诊者。 PTCA（经皮冠状动脉腔内成形术）：将带有球囊的特制导管插入置于狭窄部位，通过球囊的机械压力挤压斑块使其碎裂，病变血管壁组织伸展延长，血管内径增大，血流增加。主要适应症：心绞痛 急性心肌梗塞等。 CAG（球囊扩张术）：除应用于扩张狭窄的冠状动脉外，还应用于解除肺动脉瓣、主动脉瓣及二尖瓣的狭窄，使一部分病人免于手术。 冠状动脉支架植入术：将合金材料制成的管状，管壁呈网状带有间隙的支架，置入冠状动脉内的狭窄节段支撑血管壁。,心律失常的介入治疗： RFCA（射频消融）： 根据不同的靶点位置，经股静脉或股动脉置入消融导管，并使之到达靶点，依据消融部位以及心律失常类型不同放电消融，使特定的局部心肌细胞脱水，变性，坏死，自律性和传导性均发生改变，从而使心律失常得以根治。适应症：预激综合症并发心房颤动和快速心室率；室性心动过速；房扑等等。,先天性心脏病的介入治疗： 经皮球囊肺动脉瓣成形术 ( PBPV ) 经皮球囊主动脉瓣成形术（PBAV） 未闭动脉导管封堵术 先天性动脉导管未闭（PDA） 房间隔缺损封闭术房间隔缺损（ASD） 室间隔缺损封闭术室间隔缺损（VSD）,关于重疾类责任的处理-冠状动脉搭桥术,在重疾类产品中，冠状动脉搭桥术作为一项特定的责任存在，已是惯例。 其保险责任定义一般条件为： 1、是指为治疗冠状动脉疾病之血管搭桥手术； 2、须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形； 3、接受冠状动脉搭桥手术。 问题：未行搭桥术而采用PTCA等介入治疗者如何处理？,分析： 1、在重疾产品中，表述为“必须接受”冠状动脉搭桥手术治疗；如附加重疾和康泰产品中，条款表述“必须而且已经接受”冠状动脉搭桥手术；常青树条款更是特指开胸手术治疗，而除外其它。 该项责任在各个重疾条款表述的非常清楚，即承担责任的条件是诊断明确且必须接受开开胸心脏搭桥手术者。条款这里将开胸手术作为承担责任的一个必要的条件存在。可以理解为条款承担的是出现以上疾病诊断且必须实施搭桥手术治疗所造成的风险,2、从临床治疗角度来讲心脏疾病的介入治疗，如经皮穿刺冠状动脉成形术（PTCA）和支架术，随着器材和技术的不断完善，其临床应用日渐广泛和普及。从治疗上讲，已呈现出替代和部分替代传统手术治疗方式的趋势，使得该类疾病的临床治疗有了多种选择。 但是PTCA等介入治疗鉴于其自身的特点，如适应症宽泛、发生率的大副增加、操作的简单、治疗的可重复性等，使得其临床治疗可以考虑“替代”，而保险责任确认则不能统一按照“替代”来进行处理。,3、任何对条款的理解，均离不开其计算的数据基础。 经与产品精算部门以及再保公司讨论，认为冠脉搭桥与介入治疗在发生率上的巨大差异，对于该项责任的的定价数据和费率测算上存在很大影响。如果以PTCA作为条款中冠脉搭桥术责任的替代，从而承担PTCA责任，势必大幅度扩大条款特定的责任范围，增大该项责任的给付风险。,处理原则： 1、理赔首先是对合同条款的兑现，从条款和保险合同角度理解，有关“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，在未接受开胸搭桥手术时，理解为未达到本条款该项责任的给付条件，是合适的。 2、同时理赔不仅仅是简单的和绝对的兑现条款，应在维护合同原则，遵循精算基础的前提下，体现保障，合理兑现。 对于冠心病治疗，而采用了PTCA治疗手段的，未达到合同条款约定的施行搭桥术的临床指征的案例，超出合同条款的定价数据范畴，按未达到给付条件无误。对于符合条款约定的搭桥术指征，而采用了PTCA治疗的案例，只是没有采用合同约定的治疗方式，但其发生是在条款定价数据的范畴以内，可以考虑通融给付。,1.原发性肝癌：经皮穿刺超选择性肝动脉插管造影，同时注入化学药物及明胶海绵等栓塞材料，可以达到手术结扎与插管化疗的同样效果，且可反复进行，对中晚期患者待肿瘤缩小后，可获得手术切除的机会。 2.纤维内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）：有凝血机制障碍者采用本法。用纤维十二指肠镜经十二指肠乳头插管，注入造影剂，显示胆道系统及胰管。可清楚显示胆道病变（包括与本病有关的结石、胆管扩张与狭窄等），对诊断有较大意义. 3.经内窥镜下括约肌切开取石（ECT）：适应于直径3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。术后可自行排石、或以取石器械取出结石，同时可在胆总管内放置长引流管、行胆一鼻引流。185手术津贴,4.内窥镜的手术运用： 1）腹腔镜胆囊切除术（LC）。185手术津贴 2）腹腔镜诊断和治疗异位妊娠。185手术津贴 3）胸腔镜行肺大泡切除。185手术津贴 4）关节镜，不仅可以发现影像学难以察觉的半月板损伤，还可以同时发现有无交叉韧带，关节软骨和滑膜病变。还可以进行手术操作，如组织活检，半月板修复和部分切除。185手术津贴,其他处理原则,问题： 新技术（如超声刀、伽玛刀、介入治疗、射频治疗等）应归为治疗费还是手术费？ 答复： 由于各机构执行标准不一致，有的归为治疗费，有的归为手术费，导致赔付标准的不一致。此类治疗费用的归属主要依据当地卫生主管部门及物价部门核定。原则上依据当地卫生主管部门及物价部门核定标准处理。,其他处理原则,问题： “介入疗法”是否符合住院安心保险条款约定的给付手术津贴责任？ 答复： 根据保险条款定义，保险公司承担保险责任（手术津贴或手术费用）的前提是被保险人病情达到条款规定的疾病程度，但由于医学技术的发展，手术方法已不局限于传统的外科手术，新的医疗手段（如介入疗法）