甲状腺疾病的鉴别诊断ppt课件

甲状腺疾病的鉴别诊断,2011-11,内容摘要,甲状腺疾病的鉴别诊断 鉴别疾病：1.毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病） 2.结节性甲状腺肿 3.甲状腺腺瘤 4.甲状腺癌 5.甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎，亚急性甲状腺炎） 鉴别方法：1.症状体征 2.辅助检查（超声、核医学、CT、MRI及实验室检查等）,症状体征,毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病） 甲亢症状（1.颈部肿大 ；2.心悸、气促；3.食欲亢进但消瘦、体重减轻；4.多汗、怕热、手震颤；5.情绪易激动，多言；） 体征：甲状腺弥漫性肿大，一般为对称性肿大；未经治疗的腺体表面光滑，质地柔软（如服用过多的含碘食物或者药物，则质地可变得硬实。）；可有震颤（血流量增加）；眼部体征（突眼）。,症状体征,结节性甲状腺肿 患者有长期单纯性甲状腺肿的病史。发病年龄一般大于30岁。女性多于男性。甲状腺肿大程度不一，多不对称。结节数目及大小不等，一般为多发性结节，早期也可能只有一个结节。结节质软或稍硬，光滑，无触痛。有时结节境界不清，触摸甲状腺表面仅有不规则或分叶状感觉。病情进展缓慢，多数患者无症状。较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状，出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛，症状可于几天内消退，增大的肿块可在几周或更长时间内减小。,症状体征,甲状腺腺瘤 甲状腺腺瘤可发生于任何年龄，但以青年女性多见；多数无自觉症状，往往在无意中发现颈前区肿块；大多为单个，无痛；包膜感明显，可随吞咽移动。肿瘤增长缓慢，一旦肿瘤内出血或甲状腺腺瘤囊变，体积可突然增大，且伴有疼痛和压痛，但过一时期又会缩小甚至消失。少数增大的肿瘤逐渐压迫周围组织，引起气管移位，但气管狭窄罕见；患者会感到呼吸不畅，特别是平卧时为甚。胸骨后的甲状腺腺瘤压迫气管和大血管后可能引起呼吸困难和上腔静脉压迫症。少数腺瘤可因钙化斑块使瘤体变得十分坚硬。,症状体征,甲状腺癌 甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各类型癌的共同表现。孤立性甲状腺结节临床上都要排除甲状腺癌的可能。如结节坚硬而不平整且伴颈淋巴结肿大、喉返神经麻痹癌肿的可能性很大。同样如在甲状腺的多发性结节中发现个结节特别突出，而且较硬也应疑有甲状腺癌的可能。对出现腹泻、面色潮红、低血钙应考虑髓样癌的可能。,症状体征,亚急性甲状腺炎 多见于中年妇女。发病有季节性，如夏季是其发病的高峰。起病时患者常有上呼吸道感染。典型者整个病期可分为早期伴甲状腺机能亢进症，中期伴甲状腺机能减退症以及恢复期三期。 （一）早期起病多急骤，呈发热，伴以怕冷、寒战、疲乏无力和食欲不振。最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重甲状腺病变范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶，或始终限于一叶。病变腺体肿大，坚硬，压痛显著。病变广泛时，泡内甲状腺激素以及非激素碘化蛋白质一时性大量释放入血，因而除感染的一般表现外，尚可伴有甲状腺机能亢进的常见表现。 （二）中期当甲状腺腺泡内甲状腺激素由于感染破坏而发生耗竭，甲状腺实质细胞尚未修复前，血清甲状腺激素浓度可降至甲状腺机能减退水平，临床上也可转变为甲减表现。 （三）恢复期症状渐好转，甲状腺肿或及结节渐消失，也有不少病例，遗留小结节以后缓慢吸收。如果治疗及时，患者大多可得完全恢复，变成永久性甲状腺机能减退症患者极少数。 在轻症或不典型病例中，甲状腺仅略增大，疼痛和压痛轻微，不发热，全身症状轻微，临床上也未必有甲亢或甲减表现。本病病程长短不一，可自数星期至半年以上，一般约为23个月，故称亚急性甲状腺炎。病情缓解后，尚可能复发。,症状体征,慢性淋巴细胞性甲状腺炎 （桥本甲状腺炎 ） 本病多见于中年女性，表现为甲状腺肿，起病缓慢，常在无意中发现，体积约为正常甲状腺的23倍，表面光滑，质地坚韧有弹性如橡皮，明显结节则少见，无压痛，与四周无粘连，可随吞咽运动活动。晚期少数可出现轻度局部压迫症状。 本病发展缓慢，有时甲状腺肿在几年内似无明显变化。初期时甲状腺功能正常。病程中有时也可出现甲亢，继而功能正常，甲减，再正常，其过程类似于亚急性甲状腺炎，但不伴疼痛，发热等，故称此状态为无痛性甲状腺炎。但当甲状腺破坏到一定程度，许多患者逐渐出现甲状腺功能减退，少数呈粘液性水肿。本病有时可合并恶性贫血，此因患者体内存在胃壁细胞的自身抗体。,小结,依据症状体征鉴别要点 主诉：颈部增粗，颈前结节，颈部疼痛，其它（声音嘶哑、颈部淋巴结肿大、吞咽困难等） 病史：甲状腺外改变，有无结节，结节大小、质地、单发或多发，边界是否清楚，活动度。,辅助检查-多普勒超声,甲状腺超声检查相对其它检查具有如下优势： 1.非侵袭性检查，无放射线，经济方便，可重复性好。 2.有较高图像分辨率，敏感性高，可检出0.3cm以上的局灶性病变，准确鉴别囊性与实行病变，并准确测量甲状腺大小。 3.观察甲状腺与周围组织的关系和甲状腺周围淋巴结的变化 4.可观察甲状腺血流的变化。 5.可进行超声引导下的诊疗。,辅助检查-多普勒超声,回声 1.无回声：灰度最低呈黑色，又称暗区。常为液体，如血管腔、囊肿、脓肿、血肿及液化坏死区等，液体透明，灰度纯黑，液体混杂，内部可有点状回声出现。 2.低回声：与周围正常甲状腺相比回声稍低，常见于各类肿瘤，或炎性病灶，90%甲状腺癌表现为低回声，14%的良性肿瘤表现为低回声。 3.等回声：局部回声与甲状腺组织相同，有时仅凭边缘一层低回声或高回声环带与周围组织形成境界而被识别，常见于腺瘤或结甲。 4.高回声：局部回声比周围甲状腺组织相对高。也常见于腺瘤或结甲。 5.强回声：局部回声明显增高且后方伴声影。常见于结石、钙化灶。 6.混合回声：上述回声类型有两种或以上在一个区域内同时出现，混合回声病灶内多表示病理结构复杂，发生变性、纤维增生、坏死、液化、钙化等各种病理改变。,辅助检查-多普勒超声,囊实性肿物鉴别 囊性肿物： 1.囊壁薄而清晰，常见于单纯性甲状腺肿。 2.囊壁稍厚，囊肿境界清楚，周围有低回声声晕，囊液清晰，囊壁上有或无乳头状突起物，常见于囊腺瘤。 3.如合并出血，囊液内有均匀分布的点状高回声。 4.囊肿边界欠清，内部液体透声较差，如有局部炎症病史，应考虑甲状腺脓肿。,辅助检查-多普勒超声,实性肿物： 1.单发，边界清楚，有声晕，内部回声均匀，腺瘤多见。 2.单发或多发，边界尚清，无声晕，内部回声不均匀，要鉴别结甲与甲状腺癌。 3.单发或多发，低回声，边界不清，无立体感，有局部疼痛病史，考虑甲状腺炎。,辅助检查-多普勒超声,血流信号 正常甲状腺血流信号： 正常甲状腺腺体内有少许散在血流信号，呈星点状或短棒状、或纤细的分支状。 异常甲状腺血流信号： 大多表现为血流增多，腺体内血流丰富，呈火海征，常见于甲亢。散在性局灶性异常回声血流增加，常见于慢性或亚急性甲状腺炎。甲状腺上动脉速度大于30/cm，可见于结甲、甲状腺炎。大于80/cm常见于甲亢。,辅助检查-多普勒超声,结节性甲状腺肿： 1.两侧叶不对称性弥漫性肿大 2.甲状腺内多个回声结构类似的结节，结节内部回声粗糙并可有囊性变、钙化、出血等不同超声表现。 3.肿物回声水平与周围腺体组织相似，由于没有包膜或包膜不完整，超声显示边界不清，与周围组织间的声晕不明显。 4.结节间甲状腺组织较正常粗，回声不均。 5.腺体血流较正常增多，粗大，和迂曲的分支状血管再结节间穿行，结节内血流信号贫乏。,辅助检查-多普勒超声,甲状腺瘤： 1.甲状腺内局限性肿物 2. 肿物单发多见，也可多发。 3. 形态椭圆形，有声晕，边界清楚，包膜完整。 4.肿瘤内部回声均匀细腻，约半数中央可有囊变，囊壁上常有乳头状突起形成囊腺瘤。 5.肿物周围甲状腺组织回声正常，对侧甲状腺及峡部无增大，甲状腺包膜清晰完整。 6.腺体点状血流信号增多，腺瘤周围的声晕处可见较丰富的动脉血流信号，形成花环包绕肿块，并有细小分支深入肿块内。,辅助检查-多普勒超声,甲状腺功能亢进： 1. 双侧甲状腺弥漫性肿大，峡部增厚。 2.实质回声增粗，回声减低。 3.腺血管增粗。 4.甲状腺实质内弥漫性血流信号增加，形成火海征；甲状腺血管内径增粗，上动脉内径2cm，流速大于80cm/s以上，阻力指数增高。,辅助检查-多普勒超声,甲状腺癌： 1.多为单发，形态不规则 2.包膜多不完整或无包膜，境界欠清，可见蟹足状浸润 3.内部低回声多见，占92%，回声不均，80%以上伴有沙粒或粗大的钙化灶。 4.肿物近包膜时常与肌群粘连 5.肿物横纵比值小于1 6.颈部淋巴结肿大，大于1cm，形态圆，横纵比例小于2：1 7.肿瘤内有丰富的血流信号，瘤内血管走向迂曲，峰值流速常大约30m/s，如测到70cm/s，的高速血流，在排除高功能腺瘤后，应高度怀疑癌。 当癌肿直径1cm时，恶性肿瘤特征不鲜明，诊断困难。,辅助检查-多普勒超声,亚急性甲状腺炎： 1.两侧叶不对称性肿大 2.肿大的腺体内见弥漫性或散在性低回声区，与正常组织境界不清，无立体感。 3.低回声区形态不规整，各切面重复性差，大小测量困难。 4.可观察到颈前肌群粘连。 5. 颈部淋巴结可肿大，但长径/短径大于2。 6.腺体内血流信号较正常丰富，点状或分支状，分布不均。回声明显减低区血流信号较周围甲状腺组织减少或增多，血管走行自然，未见周边环绕征。,辅助检查-多普勒超声,淋巴细胞性甲状腺炎： 1.两侧叶对称性弥漫性肿大，也可一侧肿大为主，峡部增厚明显。 2. 表明凹凸不平，形成结节状表现，形态僵硬，边缘变钝，探头压触有硬物感。 3. 腺体内为不均匀回声，见可疑结节样回声，但边界不清，有时仅表现为局部回声减低。有的可见细线样强回声形成不规则的网格状改变。 4. 内部可有小的囊性变。 5. 甲状腺内血流较丰富，有时几乎呈火海征，甲状腺上动脉流速偏高、内径增粗，但明显低于甲亢，且频带宽，舒张期波幅高。,辅助检查-多普勒超声,甲状腺良、恶性结节鉴别 在甲状腺结节性疾病中的恶性结节主要表现为以下几个特征: 结节呈球形或近球形,实性低回声或极低回声,边界模糊,边缘不规则,声晕不规则或缺失,微小钙化,以中央型血管为主供血的血流模式,并血流阻力指数 0. 7。 钙化在甲状腺良恶性结节中具有重要意义,恶性结节钙化的发生率较良性增高,而微小钙化的恶性危险性最大, 它是诊断甲状腺癌的特异性指标, 若明确为沙砾样微小钙化,则结节的恶性可能性大,需与其他参数相结合共同诊断。 结节的纵横比 1也是诊断甲状腺恶性结节的高特异性指标 , 这说明了恶性结节倾向于呈球形生长。 甲状腺结节性疾病中良性结节主要以边缘或边缘为主型血流模式为主,其中腺瘤多出现典型的边缘环绕血流;而恶性结节表现为中央型血流显示为主,恶性结节的中央血管外形多不规则、分布混乱。 在血流动力学方便,结节内部血流R I 0.7时, 为鉴别良恶性肿瘤最好的界值,辅助检查-甲状腺摄碘131测定,原理：甲状腺具有选择性摄取和浓聚碘的功能，其摄取速度和数量以及碘在甲状腺的滞留时间，取决于甲状腺的功能状态。 适应证：1.怀疑有甲亢或甲减的患者 2.甲亢在碘131治疗前了解摄取碘131率和有效半衰 期，以便估计用量。 3.诊断甲状腺炎、鉴别诊断高碘和缺碘性甲状腺肿 结果判定：正常摄碘131率随时间的后移渐增高，2-4小时15-25%，24小时25-55%，高峰值在24小时。参考值因地域不同或受食物、饮水含碘量不同而不同。,辅助检查-甲状腺摄碘131测定,临床意义： 甲状腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺癌病人吸碘131率一般正常。 甲状腺功能亢进症：绝大多数病人吸收率增高，吸收速度明显增快，3小时的吸收率更快，出现高峰前移。 单纯性甲状腺肿及缺碘性甲状腺肿：吸碘率升高，但高峰前移很少。 原发性甲状腺功能减退症，急性或亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎可减低。,辅助检查-甲状腺功能显像,原理 正常甲状腺具有选择性摄取和浓聚碘的功能，将放射性碘引入体内后，很快被有功能的甲状腺组织摄取，在体外用特定的显像装置探测放射性碘发射射线的分布情况，可得到包括甲状腺的位置、形态、大小等信息的图像。如果甲状腺组织被手术或碘131治疗破坏后，分化较好的甲状腺转移癌可通过显像寻找全身的甲状腺转移灶。,辅助检查-甲状腺功能显像,显像剂种类 分为甲状腺显像剂和甲状腺肿瘤阳性显像剂。 甲状腺显像剂：高锝酸盐（99mTcO4)最常用，与碘属于同一族元素，有良好的物理特性，受检者辐射剂量小、物美价廉。但不能用于异位甲状腺及有功能的甲状腺转移癌的检测。此外还有碘131。 甲状腺肿瘤阳性显像剂：99mTc-MIBI，通过肿瘤细胞线粒体膜上NA-K-ATP酶及膜电压改变而进入肿瘤细胞。,辅助检查-甲状腺功能显像,方法： 甲状腺静态显像（平面显像、断层显像） 甲状腺动态显像（甲状腺放射性核素血管显像）：观察甲状腺局部的血流灌注状况。对甲状腺血运情况作出判定。 肿瘤阳性显像：肿瘤组织能摄取放射性标记的亲肿瘤药物或肿瘤抗原的特异性抗体或肿瘤自身代谢物而使组织显像。（方法各异）。,辅助检查-甲状腺功能显像,适应证： 1.甲状腺形态、大小、位置、