临床监测进展讲解课件

临床监测的进展与评价,氧合监测 胃粘膜pH(pHi) 心排血量监测 AEPindex与BIS,一、氧合监测,1.Masimo-SET 新型的脉率-血氧饱和度信号处理技术 2.氧浓度和氧图 3.持续动脉血氧分压监测,(一)Masimo-SET 新型的脉率-血氧饱和度 信号处理技术,传统的方法是计算动脉搏动时吸收光波长（AC）与非搏动时吸收光波长（DC）的比值 S(660)=AC(660)/DC(660) (1) S(940)=AC(940)/DC(940) (2) R=S（660）/S（940） （3） S为吸收光波长，R为增加吸收光信号。 Oximeters的软件以R值来计算SpO2，R值来自于志愿者群体的数据，因此，SpO2的计算以经验值为基础。但S（660）和/或S（940）信号受到肢体抖动产生躁音干扰时，影响到R值，也影响到SpO2值的正确性,由于无创脉率-血氧饱和度是测定组织动静脉分流处血流，具有高度的变异性，肢体抖动时主要影响静脉血吸收光谱 Masimo-SET应用合理性数字滤过技术将静脉血吸收信号滤去，可提高SpO2测定准确性，将S（660）和S（940）分解为真正的动脉血信号。,(二)氧浓度及氧图监测,包括: 吸入氧浓度监测(FiO2) 呼气末氧浓度监测(EtO2) 吸气-呼气氧浓度差(FiO2- EtO2) 氧图监测,氧浓度监测,监测氧浓度传感器目前主要分两种 利用氧电池测氧浓度以及顺磁式氧传感器 氧电池较常用，一般能使用1-1.5年 Detax监护仪中使用的顺磁式氧传感器寿命较长,可测定FiO2和ETO2 不使用监护仪时将传感器放在空气中，可延长使用寿命 由于传感器费用较昂贵，所以目前临床用得较少,正常氧图 在正常平稳状态下，氧的波形与二氧化碳波形呈镜影对称 1989年Linko k等人用Cardiocap monitor监测呼气末CO2，N2O，O2浓度的变化趋势，发现随着通气量的减少，呼气末CO2，N2O浓度逐渐上升，O2浓度逐渐下降。当通气量恢复正常，上述变化立刻恢复正常,通过氧图发现当每分钟通气量逐渐下降为原先的75%，50%，25%，然后再恢复到原先的通气量，氧浓度的变化比ETCO2的变化更明显 通过动脉血气分析对PO2和PCO2的研究说明通气改变引起的PO2变化较PCO2变化迅速，因此氧浓度的监测有着十分重要的意义,在突发的通气不足时ETO2和ETCO2都能立即反应出来。但ETO2的下降比ETCO2的上升明显 当用面罩呼吸时，当面罩距离5cm与紧贴面罩时ETO2的变化比ETCO2的变化明显得多,在密闭的呼吸环路中，突然将氧气关闭，代之以N2O则FiO2将迅速下降，而肺泡内氧浓度的变化相对滞后。FiO2将立即报警提示即将而来的缺氧。而CO2浓度没有任何变化 ETO2和ETCO2都能适用于监测气管导管是否脱落、插管困难和循环紊乱。ETO2对于突发的通气不足、密闭的呼吸环路的监测更灵敏,正常氧图,通气量降至正常通气量的75%，50%，25%时 呼气末CO2, N2O浓度升高而呼气末O2浓度下降,1为正常通气量，2,3,4代表通气量降至正常的75%,50%和25% O2浓度下降程度大于CO2上升程度，更能反映通气不足,急性通气不足时，O2浓度下降比CO2浓度上升更明显,预充氧时，O2浓度变化非常明显，而CO2浓度变化不明显,氧气供应意外中断，吸入氧浓度迅速下降， 肺泡氧浓度变化稍滞后，而CO2无明显反映,Linko k等人对氧图及氧浓度监测的总结,(1)对突发的通气不足，吸入氧浓度与呼气末氧浓度的差值(Fi-ET)DO2是很敏感参数 (2)(Fi-ET)DO2增加提示在氧的运输和氧耗之间存在不平衡 (3)(Fi-ET)DO2提示缺氧要比脉率血氧饱和度早得多,(三) 持续动脉血氧分压监测,目前应用荧光淬灭原理制成的光纤导管，利用氧或其它某些分子能够从荧光中吸收能量，通过20号动脉套管持续监测动脉血PH、PaO2、PaCO2 许多临床研究已证实通过动脉内光纤导管监测氧合准确、可靠,二 胃粘膜pH(pHi),方法 将尖端带有可透过二氧化碳的球囊的胃管送到胃内，球囊的胃管送到胃内，球囊内充满生理盐水约2.5ml,与胃粘膜的二氧化碳取得平衡后(约90min)，取盐水用血气分析仪测定PCO2,同时抽取动脉血气测定碳酸氢根离子浓度,以Henderson-Hasselbatch公式计算pHi： pHi C(HCO3-/PCO2) pHi 6.1+log (HCO3-/PCO20.003) C是一个常数，HCO3-是动脉血碳酸氢离子浓度，PCO2是球囊内二氧化碳分压 pHi值正常表明内脏器官循环氧合良好。而pHi下降表明内脏器官氧合不足,注意事项 胃酸分泌是变化的，当胃粘膜pH值用作组织氧合的标记时这种变化必须消除 常规剂量组胺H2受体阻滞剂不足以抑制胃酸 在测定前1h静脉注射雷尼替丁100 mg能有效阻断胃酸分泌24h,为了克服采用胃内置生理盐水套囊测胃粘膜pH的耗时，和易受粘膜血流波动的影响，以及计算时又能带来的误差等缺点。最近改用纤维光导敏感探头（fiberoptic sensor），能直接测出胃肠粘膜的PO2和PCO2，以反映粘膜的供血情况,组织PO2可作为组织血流、供氧和氧耗的指标，而PCO2则能反映实质细胞的代谢状态 正常值7.38(7.357.41) pHi7.35死亡率明显升高,临床意义及正常值,无创心排血量测定 1新一代生物阻抗心排血量监测仪(Rheo Cardio Monitor) 2经食管超声多普勒 3二氧化碳无创性CO测定 有创心排血量测定 1锂稀释法(LiDCO) 2连续温度稀释法（CCO） 3PiCCO,三、心排血量监测,持续性监测CO的情况,ASA 98 调查,American Quantity Survey, Oct, 1998,ASA 98 调查,间断性监测CO的情况.,(一) 无创CO监测 1、新一代生物阻抗心排血量监测仪(Rheo Cardio Monitor),利用修正的Kubicek公式及微机联机的Rheo Cardio Monitor，其体型更轻盈,使用更方便 测量准确性和重复性都较佳,上海二大附属仁济医院麻醉科对16名冠脉搭桥病人进行CO监测，并与有创CO进行比较，相关系数0.85(n=180)。阻抗法与呼末CO2法（RBCO）所测CO的相关系数是0.87(n=118),特 点,通过颈部和胸部的同一对电极同时得到生物阻抗和心电信号，这样为左心室射血时间测量的准确性提供了基础 能同时显示CO、CI、SV、SI、LVET等12项血流动力学参数，并同其余未显示的参数一起储存于微机内，便于以后打印、拷贝及数据管理，大大方便了科研和临床应用,一些值的研究和探讨的问题 W.Scott.Sageman 等指出肥胖、放置胸腔引流管、机械通气、发热、水肿、胸膜渗液和心律失常、严重的心瓣膜病、急性心肌梗塞、血流动力学不稳定等因素均会导致监测结果准确性的下降 我们的体会是准确测量胸长很关键，因为根据公式心排量与胸长的三次方呈正比，胸长测量很小的误差会较大影响心排量测定结果,由Arrow公司生产的HemoSonicTM100 EDM监测仪已在国外得到广泛的应用 研究结果表明：其操作简单、准确性高,2.经食管超声多普勒,测量原理和测量方法 HemoSonicTM100的超声多普勒探头通过测定红细胞移动的速度来推算降主动脉的血流，其配有的M型超声探头，还可直接测量降主动脉直径的大小，而不需要根据年龄、身高等参数来间接推算主动脉直径，这样就提高了测量结果的准确性 由于降主动脉的血流量是CO的70%（降主动脉血流与CO的相关系数是0.92）， 故其计算公式为：CO=降主动脉血流降主动脉的横截面积70%。,临床应用及评价,主要用于心脏病患者行非心脏手术的围术期监测。 在行腹腔镜手术时，由于气腹可压迫腹腔内血管，使血管阻力增加，此时行HemoSonicTM100监测可确定血管阻力及组织灌流状态 还可用于大血管手术、尿道前列腺切除等易致血流动力学紊乱的手术和ICU中的监测，以指导临床治疗。 除了测定CO 外，血流波形还能提供心肌收缩、前负荷、后负荷等反映左心功能的信息,HemoSonicTM100能清楚地观察到每次心搏时的降主动脉血流情况及主动脉的直径而不是测定一定时期的平均值，故结果准确、可靠（与温度稀释法比，两者的相关系数是0.740.98），能及时反映CO的迅速变化 由于其配有大、中、小三种规格的经食道导管，故可应用于婴儿、儿童及成年人使用 经食管导管较难定位，易受操作因素及术中电刀干扰。该法不适合用于清醒病人，食管疾病，主动脉球囊反搏（降主动脉血流改变）及主动脉严重缩窄病人,3.二氧化碳无创性CO测定,利用二氧化碳（CO2）弥散能力强的特点，将直接Fick原理转化为以CO2来测定CO 监测呼出、部分重吸入气体中CO2测量CO（RBCO）,部分 CO2 重吸入测以排血量 (RBCO),调整后的 Fick 公式,RBCO测定过程中所做的假设,在三分钟的测定周期中- CO不变 CvCO2不变 没有即刻CO2大量释放 ETCO2= PaCO2,监测呼出、部分重吸入气体中CO2测量CO（RBCO）,其操作过程为：在气管导管及呼吸机Y型环路之间加上一个CO2分析仪、三向活瓣及死腔环路 一个测量周期为3min，其中60s分析基础值，然后三向活瓣开放，死腔环路内流入上次呼出的部分气体（大约150200ml）再重新吸入，持续时间为50s，所测的数值为重吸入期的数值，接着三向活瓣关闭，经过70秒恢复到基础状态 基础值与重吸入值的差用于计算CO,RBCO 测定方法,(Total 3 min cycle),RBCO监测仪,CO2 重吸入环路,接呼吸环路,重吸入环路,重吸入活瓣,CO2-流量探头,Univ. of Utah 5 条犬 177 个数据点 r = 0.94 SD = 0.64 L/m Avg. Error = -0.61 L/m,动物实验,RBCO与直接CO的流量比 (DFP-CO),临床试验,温度稀释法测 CO (l/min),ASA Data , Bland-Altman (05/98) Scatter 作图, 57 病人, 144 个点 bias 0.120.78, r=0.88,ETCO2 Cardiac Output,RBCO的优点,使用方便 连续 CO 监测 无创安全 费用低($50/病人) 肺内分流可通过ABG瓣进行校正,RBCO的缺点,目前仅用于气管插管的病人 需要重吸入环路及三向瓣膜 每个测量周期 为三分钟,相关性及局限性,通过大量的临床及动物实验，其结果可靠（与温度稀释法比：相关系数为0.70.94） 上海仁济医院麻醉科对冠脉搭桥术26例，于诱导后、切皮、体外循环转流前、停转流后60min、停转流90min、术毕及术后监护室各时点采用CO2部分重吸入法测心排血量（RBco），并与温度稀释法（TDco）作比较 各时点RBco和TDco相关性检验均p0.01,其中术后监护室中的相关系数最高r=0.8511,RBCO可在患者保留自主呼吸的情况下对CO进行连续的测定 凡影响混合静脉血CO2、解剖死腔/潮气量（VD/VT）及肺内分流的情况均有可能影响RBCO 结果的准确性 NaHCO3可影响ETCO2故特别指出给完NaHCO3立即测量RBCO，其结果不可靠,（二）有创CO监测 1、锂稀释法(LiDCO),从中心静脉注入氯化锂(LiCl)后在外周动脉处通过锂敏感探头(LiDCO,Ltd., London,UK)测锂离子引起的电压变化,通过公式计算CO值 研究结果显示，这种方法简单、易行、准确性高,采用指示剂稀释原理测CO，故结果准确可靠。 锂具有不粘附于导管，通过肺组织不吸收，不与血浆及组织蛋白结合的优点，故是目前为止丢失最少的指示剂。锂在体内不代谢，几乎全部以原形从尿中排出 LiDCO仅需中心静脉插管及动脉插管故操作简单，耗时短，费用低，避免了肺动脉插管所带来的危害,由于锂探头中的膜对钠、锂的选择性较低，故在使用之前要在钠溶液中进行校正，测量过程中也易受钠离子的干扰 锂从室温迅速转移到血中，可引起电压不稳，故要等电压平稳后测量，结果方可靠 碳酸氢钠、维库溴铵和潘库溴铵能引起短暂的电压上升，故建议注药后不要立刻测CO,锂稀释法测 CO (LiDCO),CO 心排血量 A 动脉血锂浓度-时间曲线下面积 D 动脉血锂持续时间,LiDCO 监测仪及探头,电磁法测 CO (EMCO), LiDCO 及 热 稀释法测 CO (ThDCO)的比较,EMCO (L/min),ThDCO (L/min),EMCO (L/min),LiDCO (L/min),EMCO, LiDCO 和 ThDCO 的比较,LiDCO 的优点,准确,连续,重复性好 变异性小 不受肺部病变影响 方便,LiDCO 监测的缺点,受罗库溴铵的影响 受碳酸氢钠,维库溴铵及潘库溴铵的干扰 创伤小,但需特别的探头,2、连续温度稀释法（CCO）,CCO测定CO是将传统的肺动脉导管进行改进，在相当于右心室部位装入一热释放器，热释放器在安全范围内连续地、按非随机双序将热能释放入血，经右心室血稀释后，随右心室收缩，血液流到导管顶端，由于该处被稀释后血温下降而使传感顺产生一系列电位变化，形成与冷盐水相似的温度稀释曲线，从而计算出肺动脉血流速度和CO,CCO不仅可动态显示CO，而且同时输入MAP、CVP、肺动脉契压（PCWP）等时可进行计算，从而获得全套血流动力学指标 由于CCO还可连续显示混合静脉血氧饱和度（SO2），因此可判断呼吸功能。用于麻醉期间呼吸管理，调节最佳PEEP等。同时输入PaO2,则可计算氧输送(DO)、氧消耗(VO)、氧摄取率(OER)等氧供需平衡指标,上海第二医科大学附属仁济医院在对20例重症心脏手术病人的研究表明CCO与TDCO比：相关系数为0.932；机器所测的SO2与血气的SO2比：相关系数为0.954 减少了仪器定标和注射盐水带来的许多影响，同时由于它应用随机或扩展光谱信号技术，有效地减轻噪音、温度基线漂移和呼吸、心动周期不规则对测定CO的影响，在临床上有较大的实用价值,近年Edward公司将CCO与右心功能监测技术组合在一起，同一导管还可监测右心室收缩末容量（SDV）、舒张末容量（EDV）和右心室射血分数（RVEF），即同时可监测左右心功能,3、根据脉搏波曲线测定CCO（PiCCO）,一种较新的微创心排血量监测方法PiCCO，根据脉搏曲线持续测定心排血量，同时监测心脏前负荷及肺水进行监测。是经肺温度稀释技术和动脉搏动曲线分析技术相结合的监测方法,原 理,CO是对经肺温度稀释曲线用Stevart-Hamilton演算法计算得出。因为温度稀释曲线可以提示出MTt(指示剂经过胸内时间)和DSt(指示剂经过肺内时间)，就可以推算出ITTV(指示剂在胸内经过的容量)和PTV(指示剂在肺内经过的容量)，GEDV(心脏四个腔室容量)= ITTV- PTV，通过大量实验和临床研究经回归分析ITBV(胸内血容量)=1.25 GEDV，肺水= ITTV- ITBV,方 法,1.中心静脉置管 2.放置PULSIONCATH动脉导管 3.将PULSIONCATH动脉导管与PiCCO心排量模块相连 4.作三次经肺温度稀释法测量对脉搏曲线心排血量测量作校正,然后根据脉搏曲线变化持续监测,Tibby.Sakka等人作了大量临床研究, PiCCO所测CO与温度稀释法的相关系数为0.91,与Fick法的相关系数为0.94 由于受到血管充盈程度、心肌收缩性、血管顺应性和胸内压的影响，用CVP和PAOP监测心脏前负荷有较大局限性。另外如果校零不准确、病人体位、呼吸方式或导管放置位置都会影响测量结果 PiCCO能直接提供前负荷数据(确切的ml数)及肺水情况,且创伤相对小、并发症少又经济的监测技术,四、AEPindex与BIS,AEP用于临床的最大障碍在于其电生理方