儿科教学资料（暨南大学）2014小儿结核病总论周克英课件

Tuberculosis 结 核 病（第十章第三节 ）,周克英(Email: Wechat:youandmeisus),学习内容,结核菌的特性及传染途径 小儿结核病的诊断方法 小儿结核病的预防措施,目的要求,掌握 PPD结果判断标准及其临床意义 熟悉 小儿结核病的预防措施 了解 结核病病因、变态反应,结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。可累及全身许多脏器，以肺结核最为常见。 原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。,Definition,花谢花飞花满天，红消香断有谁怜？,啥病？,林黛玉,态生两靥之愁，娇袭一身之病。泪光点点，娇喘微微。 根据小说的描写：她“从会饮食时便吃药，到今日未断” 。“每岁至春分秋分之后，必犯旧疾”，病症主要表现是: 咳嗽、咳痰、数量不等的咯血。 肺结核！,绪 言,世界上大约三分之一的人口已被结核菌感染。我国结核病人总数位居全球第二。我国有病人约600万,每年约30万人死于结核病。,绪 言,如不予治疗,一名活动性结核病人一年可感染10到15人。 今后十年还将有3亿人传染上结核病。 结核病正在成为HIV阳性人群的主要死因。 重视结核病！,World TB Day, March 24, 2004,病因：结核杆菌,结核菌,结核分枝杆菌抗酸染色呈红色, 称抗酸杆菌。 抵抗力较强,干燥的痰中可存活半年。 生长缓慢,培养需2-8周才能形成明显菌落。,病因,结核杆菌可分为人型、牛型、鸟型和鼠型。 对人有致病性的是人型和牛型，其中人型结核杆菌是人类结核病的主要病原体。,传染源,结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者（未治疗）。 痰里查出结核分枝杆菌的患者才有传染性,才是传染源。 传染性的大小取决于痰内菌量的多少。,传播途径,传染途径主要是通过呼吸道。 少数经消化道感染者，则多因饮用未消毒的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染人型结核杆菌的其他食物。 经胎盘或破损的皮肤传染者少见。,an open active TB patient,Transmission,结核病发生、发展,人感染结核杆菌后是否会发病？,入侵结核菌的数量、毒力 机体免疫力和变态反应高低,结核病发生、发展,1. 原发感染 首次吸入, TB菌能抵抗溶酶体酶的破坏作用,在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖,引起肺组织局部的炎症病变,称原发灶。 原发病灶中的TB菌沿着肺内引流的淋巴管到达肺门淋巴结,引起肺门淋巴结的肿大。 原发病灶和肿大的肺门淋巴结称原发综合征。原发病灶继续扩大可直接或经血液播散到邻近组织器官，发生结核病。,结核病发生、发展,2.再次感染机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生型（迟发型）变态反应。,结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起： 强烈病灶反应渗出、干酪坏死 全身反应Tb中毒症状 其他表现多发关节炎、皮肤结节红斑、 疱疹角膜炎,Immunity Response,Allergy,同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现,Pathogenesis,变态反应与免疫关系,初次感染48W可产生变态反应，同时获得免疫； 菌少、巨噬细胞活跃：TB菌被消灭，获得细胞免疫； 菌中等：病变局限； 菌多、毒力大、变态反应强：干酪坏死、播散； 免疫力不全、菌量少、中：发病率高、病情重、病死率高（麻疹、百日咳或营养不良）,病理改变,结核病的基本病理变化是: 炎性渗出、增生和干酪样坏死. 结核病的基本病程过程特点: 破坏与修复同时进行，渗出、增生、干酪样坏死多同时存在，互相转化。 这取决于结核菌感染的量、毒力大小和机体变态反应。,起病缓慢，（轻者可无症状）,临床表现,结核中毒症状,午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经,呼吸道症状,咳嗽、咳痰、咯血（1/21/3）、胸痛，重者可出现呼吸困难,症状,病变范围小、深-无体征 病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎-实变征 慢性纤维空洞性肺结核-类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位） 体征无特异性，多在上肺部(好发:双上肺尖后段、下叶背段),临床表现,体征,诊断:病史,有无结核中毒症状：低热，轻咳，盗汗，乏力，食欲减退，消瘦等； 结核接触史：肯定的开放性结核接触史对诊断有重要意义，有接触史者结核感染率与发病率比无接触史者可高出40倍。 另外，接触史的调查询问，对发现无症状结核患儿，仍系一种重要手段；,诊断:病史,近期有无急性传染病史：小儿结核病的10%50%发生于麻疹，百日咳等急性传染病后； 卡介苗预防接种史。此外，家庭营养状况，对小儿结核病的发病亦至关重要。,诊断:体格检查,注意患儿营养状况，面色苍白、消瘦、慢性病容 颈浅淋巴结肿大 肺部体征不明显 严重病例可有肝脾肿大 此外，注意有无结节性红斑，疱疹性结膜炎等结核过敏表现。,OT（old tuberculin）结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白 PPD（Purified Protein Derivative）提纯的结核蛋白衍生物 常用浓度：OT 5 IU 0.1ml PPD 1:10000 方法：选择左前臂屈侧中上部1/3处皮内注射,诊断方法- 结核菌素试验,诊断：结核菌素试验,方法：皮内注射法 结果判断：注射后4872h观察结果。平均直径=(横径+纵径)/2 。,PPD皮试图片,PDD强阳性（起水泡）,PDD强阳性（起水泡）,PDD疑似强阳性（起水泡）,PDD疑似强阳性（起水泡）,诊断：结核菌素试验阳性,婴幼儿、尤其是未接种卡介苗者的阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核的可能性愈大； 年长儿无明显临床症状，而仅呈一般阳性反应，表示受过结核感染，但不一定有活动病灶； 强阳性反应，示体内有活动性结核病灶； 由阴性反应转为阳性反应或反应强度从原来10mm，且增加幅度6mm时，表示新近有感染； 曾接种过卡介苗所致，呈一般阳性反应。,结核自然感染与BCG接种后结核菌素试验的鉴别,诊断：结核菌素试验阴性,机体未感染过结核； 初染结核48周内，尚未产生变态反应。,诊断：结核菌素试验假阴性,部分危重结核病；急性传染病后23周内；重度营养不良患儿。 长期应用免疫抑制剂以及免疫缺陷病等，机体免疫反应受到抑制。 技术误差或结核菌素失效，结核菌素剂量不足。,诊断：胸部X线,原发性肺结核: 纵隔或肺门有肿大淋巴结。 急性粟粒性肺结核: 肺内有典型的密度、大小、分布三均匀的粟粒结节阴影。 浸润性肺结核: 病变性质多样或伴支气管播散灶。 干酪性肺炎: 表现为高密度阴影，其内有单发或多发空洞。,诊断：胸部CT,有助于发现纵隔肿大淋巴结和常规X线不易发现的隐蔽区病灶、空洞及早期粟粒性结核。 对肺内孤立结节的鉴别诊断亦有帮助。,诊断：细菌学检查,当场抓获结核杆菌是确诊结核病的金标准。尤其是对于疑难结核病的诊断至关重要，并且能提供药敏结果，因此，强调常规进行细菌学检查。方法：连续检查3次以上，取清晨空腹胃液或痰液或其他体液。 直接涂片 细菌培养,反复多次检查（3次） 涂片抗酸染色： 5000 10000条/ml 集菌：10000条/ml 培养：生长慢，4-6周 药物敏感性测定： PCR-Tb-DNA,诊断方法- -痰菌检查,断：其他实验室检查,血沉：结核活动期血沉增快，抗结核治疗后，血沉下降至正常。 分子生物学检测包括： （1）聚合酶链反应（PCR）对排菌量少的病例均有早期诊断意义； （2）核酸杂交（NAA）技术：2000年美国FDA推出两种NAA系统，已投放市场。 免疫学检测：分抗体和抗原检测。包括酶联免疫吸附试验（ELISA）检测结核抗体等，对小儿结核病的诊断可能有一定意义。,诊,诊断：支气管镜检查,用于诊断支气管结核。可观察到病变包括溃疡、穿孔、肉芽组织、干酪性坏死等。同时留取支气管肺泡灌洗液进行结核菌检查。必要时钳取病变组织进行病理检查。,诊断：淋巴结活检,可发现特异性结核改变，如结核结节或干酪性坏死等，有助于疑难病例的诊断。,结核性肉芽肿,结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。,鉴别诊断,慢性支气管炎 支气管扩张 肺炎 肺脓肿 淋巴瘤 肺癌 发热性疾病（伤寒、白血病）,预防：控制传染源,结核菌涂片阳性病人，是小儿结核病主要传染源，及早发现和控制传染源是预防小儿结核病的根本措施。,预防：普及卡介苗预防接种,卡介苗接种是预防儿童结核病的有效措施，特别对儿童结脑、粟粒性结核的预防和成年后继发性结核病的预防起重要作用。,预防：普及卡介苗预防接种,接种对象：新生儿及结核菌素试验阴性的小儿及青少年。 禁忌接种人群：先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病；急性传染病恢复期；注射部位有湿疹或全身性皮肤病；结核菌素试验阳性。,预防：预防性用药,对象： 0 14岁和开放性肺结核病接触者中结素强阳性反应者； 0 14岁儿童结素试验新阳转者； 未接种卡介苗，而结素反应阳性的学龄前儿童。,预防：预防性用药,预防药物及疗程： 异烟肼（INH）10mg/kgd（300mg/d），一日量于早饭后一次顿服。疗程一般为69个月。 或INH联合RFP 10mg/kgd（300mg/d），疗程3个月。,治疗：药物治疗原则,早期治疗：早期病变中细菌多，生长快，代谢活跃，药物最易发挥作用。 适宜剂量：既能发挥最大杀菌或抑菌作用，同时患儿也能耐受，毒性反应不大。 联合应用：可针对不同代谢状态的细菌，以达到强化疗效的目的，联合用药也可防止耐药性的产生。 规律用药：用药不能随意间断。 坚持全程：目的在于消灭持存菌，防止复发。,治疗：药物治疗原则,分阶段治疗： (1)强化阶段：用强有力的药物联合治疗，目的在于迅速消灭生长分裂活跃的细菌。一般为23个月，是化疗的关键阶段。一般联合使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或链霉素。 (2)巩固阶段：目的在于消灭持存菌，巩固治疗效果，防止复发。一般为69个月。巩固阶段一般使用异烟肼、利福平。,小儿一线抗结核药及其治疗方案,*不推荐5岁小儿应用，因所致眼睛损伤难以监测。,（一）异烟肼：（INH，H） 1、作用：早期杀菌力最强，对巨噬细胞内外的结核菌均具有杀菌作用，脑脊液中药物浓度也很高。 2、方法：300mg/日，顿服。,抗结核药物,（二）利福平（RFP，R） 1、作用：对巨噬细胞内外的结核菌均可快速杀菌，与异烟肼联用可显著缩短疗程。 2、方法：0.450.6 /日，顿服、空腹。,抗结核药物,（三）吡嗪酰胺（PZA，Z） 1、作用：巨噬细胞内酸性环境中结核菌有杀灭作用。 2、方法：1.251.5/日，顿服,抗结核药物,（四）乙胺丁醇（EMB，E） 1、作用：抑制结核分枝杆菌繁殖。 2、方法：0.751g/d，顿服。,抗结核药物,小儿二线抗结核药及其治疗方案,* 初始治疗2 12w时，链霉素一般5次/W，每次最大量0.75；如需连续使用，应控制在2 3次/W,抗结核药物,（五）链霉素（SM，S） 1、作用：对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀灭作用。 2、方法：0.75 肌注，每日一次。,几种新的抗结核药物,Rifapentine：是利福平的衍生物。与利福平相比，组织停留时间长,消除半衰期时间也延长45倍,是长效的抗结核药物，但与利福平有交叉耐药性。 力排肺疾(Dipasic)：是用特殊方式将异烟肼与对氨基水杨酸分子化学结合的产物，疗效较同剂量的异烟肼高5倍，对耐异烟肼的患者仍有效，而且毒性低、耐受性良好，容易服用。 乙硫异烟胺(ETH)：主要用于耐药患者。 老药的复合剂型：Rifamate: (INH150mgRFP300mg); Rifater(INH+RFP+PZA),各型肺结核治疗方案,*视病情和治疗情况决定是否继续使用3H 对骨关节结核、粟粒性肺结核和结脑建议采用12个月疗程。,化疗方法与方案,1996年卫生部发布“传染性肺结核诊断标准及处理原则”，制定了全国结核病统一化疗方案，具有：短程、高效、低毒、方便、经济、