儿童社区获得性肺炎管理指南课件

儿童社区获得性肺炎管理指南（试行） 中华医学会儿科学会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会 （2006年10月）,目录 定义 病原学 临床特征 实验室检查 严重度评估 治疗,社区获得性肺炎定义,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia， CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 是相对于医院内肺炎（nosocomail pneumonia NP；或称hospital acquired pneumonia，HAP）而言。,该定义强调：（1）肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是指肺实质和（或）肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性罗音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部X线的异常改变。 本指南不涉及吸入性、过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎。,（2）CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念；包括部分患儿肺炎发生在社区，但发病在医院，也即入院时处于肺炎潜伏期内的肺炎； （3）原本健康的儿童，这是出于CAP病原学评估的考虑，一个有免疫抑制的患儿，其CAP病原学评估应参照NP病原学。 研究CAP病原学还应该注意患儿是否使用过抗生素，如果已使用过抗生素，CAP常见病原菌可能被抑制或杀灭，造成病原学的假阴性。,小儿年龄分期,胎儿期：受精卵形成到胎儿出生，共40周 新生儿期：胎儿娩出到生后28天 婴儿期：生后第29天到1岁 幼儿期：1-3周岁 学龄前期（幼童期） ：3-7周岁 学龄期（儿童期） ：7-12周岁 青春期（女孩）12-18周岁 （男孩）14-20周岁,记忆：1 2 3 4 5 6 婴儿期 1周岁+2 3周岁+4 7周岁+5 12周岁+6 18周岁,CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等， 此外还有真菌和原虫。 支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）又称非典型肺炎病原，以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原。 由于真菌及原虫感染的特殊性，本指南不作叙述。,病 原 学,一、病原学概述 1.病毒病原 占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段。常见有呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。单纯病毒感染可占小儿CAP病原的1435，病毒病原的重要性随年龄的增长而下降。,2.细菌病原 常见细菌包括： 肺炎链球菌（SP,出生20d后个年龄期小儿CAP的首位病原菌） 流感嗜血杆菌（HI,主要是b型，主要见于3个月5岁小儿） 金黄色葡萄球菌（SA） 卡它莫拉菌（MC） 此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。 肠杆菌属、B族链球菌、SA多见于6个月以内小婴儿。要注意结核分枝杆菌作为小儿CAP病原菌的可能。,3.肺炎支原体（MP）、肺炎衣原体（CP）、沙眼衣原体（CT）和嗜肺军团菌（LP）是小儿CAP的重要病原，其中前两者多见于学龄期和青少年感染，近年有报道5岁以下儿童感染并不少见。 沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一。 嗜肺军团菌是引起重症CAP的独立病原或混合病原之一。,4.混合感染 儿童CAP混合感染率为840，年龄越小，混合感染的几率越高。,二、影响CAP病原检测结果的因素 1.年龄与季节 年龄是小儿CAP病原诊断最好的提示； 2.检测技术的敏感性和特异性，判定标准的非同一性； 3.地域、年代和社会经济； 4.研究期间同时存在某种病原的流行等。,三、2060CAP病例无法作出病原学诊断 检测技术的改进有可能改变这种状态，两项大样本多病原联合检测资料中，明确病原者分别达43和85。 就我国目前小儿CAP管理现状，我们仍提倡多病原学联合检测，明确病原是合理使用抗生素的基础。,临床特征 CAP患儿可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。,一、临床征象对病原学的提示 1.细菌性下呼吸道感染特征 （1）腋温38.5； （2）呼吸增快； （3）存在吸气性胸壁凹陷； （4）可有两肺干湿性罗音，几乎没有喘鸣症状，如有喘鸣者应考虑是病毒或MP感染所致或伴有基础性疾病； （5）临床体征和胸X线片（简称胸片）呈肺实变征象，而不是肺不张征象； （6）尤其要注意可能并存其它病原感染。,2.病毒性下呼吸道感染特征 （1）多见于婴幼儿； （2）喘鸣症状常见； （3）腋温一般38.5； （4）明显胸壁吸气性凹陷； （5）肺部多有过渡充气体征； （6）RR正常或加快； （7）胸片示肺部过度充气，25患儿存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶性肺不张。,3.支原体下呼吸道感染特征 （1）多见于学龄期儿童； （2）多有咳嗽、发热，部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部罗音； （3）胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。,二、实验室检查 （一）一般检查 1.CAP患儿可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及C反应蛋白（CRP），也可检测红细胞沉降率（ESR）、前降钙素（PCT）等，但使用这些指标明确区分细菌与病毒病原的敏感性和特异性均较低。 有些病毒，特别是腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感染，也可以导致急相反应标记物升高。,要结合临床征象和特点以及其他实验室检查结果去分析判断，也可以将首次检测值作为基线参考值与复查检测值比较。在确诊肺炎的患儿，ESR值升高可作为病情进展的参考，如活动性肺结核、MP肺炎剧期等。,2.脉搏血氧饱和度测定 CAP死亡的危险性随低氧血症程度的加重而增加，脉搏血氧饱和度的测定提供了非侵入性检测动脉氧合的手段，因此国外学者推荐对每一位住院CAP患儿均必须检测脉搏血氧饱和度，这在我国目前尚难普及，但在有条件的医院尤其对重症CAP患儿应做此项检测，也可做动脉血气分析。,3.血清尿素合电解质 对重症和有脱水征的患儿应检测血清尿素和电解质，以评估水电解质失衡状态。,三、严重度评估 国内目前将病情分类的标准简化为有无呼吸系统以外受累作为依据，有者为重度肺炎、无者为轻度肺炎。 20世纪90年代WHO重度肺炎标准是确诊肺炎患儿出现胸壁吸气性凹陷，如果同时再出现中心性紫绀就要考虑极重度肺炎。英国胸科学会观点，结合我国实际情况拟定CAP严重度评估标准。,不同年龄期小儿CAP病情严重度评估,四、住院指征 收住院的关键是低氧血症。具备以下1项者： 1.呼吸空气条件下，SaO20.62（海平面）或0.90（高原）或中心性紫绀； 2.呼吸空气条件下，RR70次/min（婴儿），50次/min（年长儿），除外发热、哭吵等因素的影响； 3.呼吸困难；胸壁吸气性凹陷、鼻煽； 4.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；,5.持续高热35d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病者； 6.胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者； 7.拒食或并有脱水征； 8.家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿。,五、收住或转至ICU的指征： 具备下列1项者： 1.吸入氧浓度（FiO2）0.6，SaO20.92（海平面）或0.90（高原）； 2.休克（或）意识障碍； 3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高； 4.反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。,治 疗 一、一般治疗中若干问题 1.选择何级医院诊治? （1）轻度CAP 可以在门诊/家中治疗，但同时应向家长宣教CAP护理、病情观察，治疗48h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、青紫等，必须及时转诊治疗。 （2）重度CAP 应收住院治疗，选择区/县级及以上医院。,2.氧疗 CAP患儿出现烦躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可无青紫。 （1）吸氧指征 海平面、呼吸空气条件下SaO20.92，Pa260mmHg（1mmHg0.133kPa）。如以中心性青紫作为吸氧的提示，应结合胸壁吸气性凹陷、烦躁不安、呼吸呻吟和RR70次/min等征象，并应注意有无严重贫血有无变性血红蛋白血症以及外周循环等情况； （2）给氧方法 可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法，注意气道分泌物的堵塞会影响吸氧效果。常规给氧方法仍难以纠正的低氧血症可使用无创正压通气给氧。 （3）对氧疗患儿应至少4h监测1次体温、脉率、呼吸频率和SaO2。,3.液体疗法 （1）轻度CAP患儿不需要常规静脉补液，饮水和摄食可以保证液体入量； （2）对不能进食者需予液体疗法，总液量为基础代谢正常需要量80。 （3）液体种类；510葡萄糖溶液与生理盐水比例为45：1，补液速度应该是24h匀速，控制在5ml/（kg.h）以下; （1ml约15滴，即1.25滴/kg.min） （4）患儿同时有中度以上脱水者，补液总量可先按脱水分度推荐量的1/22/3给予，含钠溶液同样应酌减。,4.糖皮质激素治疗 （1）CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂”。 （2）下列情况下可以短疗程（35d）使用糖皮质激素:喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒败血症者（注：需在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素），有急性肺损伤或全身炎症反应综合症者；胸腔短期有大量渗出者；肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。,（3）糖皮质激素的剂量： 泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼松12mg/（kg.d）或琥珀酸氢化可的松510mg/（kg.d） 或地塞米松0.20.4mg/（kg.d）。,二、抗病原微生物治疗 包括使用指征、选择药物和剂量、使用途径和方法、疗程和药物联合治疗、药物对机体不良作用以及用药依从性等，,1.指征 CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体肺炎和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎是没有使用抗生素指征的，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。,2.抗生素选择中的几个具体问题 （1）病原治疗还是经验治疗 正确诊断、尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。但是，无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是经验性的，不能因等待病原学检测而延误治疗。,（2）经验选择抗生素的依据 CAP的可能病原、严重度、病程、患儿年龄、原先抗生素使用情况、当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等。 根据抗生素机体致病菌三者关系，选择选取最适宜的、有效而安全的抗生素，要兼顾个体特点。经验选择抗生素要考虑能覆盖CAP最常见病原菌，包括MP、CP等。,（3）选择内酰胺类还是选择大环内酯类抗生素 应根据年龄及其CAP可能的优势病原： 3个月以下有沙眼衣原体性肺炎可能，而5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高，故均可首选大环内酯类，尤其是新一代大环内酯类，其抗菌谱广，可以覆盖大部分小儿CAP病原菌。 对4个月5岁CAP尤其重症患儿时，必须考虑病原菌是对大环内酯类高度耐药SP，可首选大剂量阿莫西林或头孢菌素。,（4）根据抗菌药物临床应用指导原则，氨基糖甙类抗生素有明显耳、肾毒性，小儿CAP者应尽量避免使用。喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于18岁以下的未成年人。四环素类抗生素引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下儿童。 6个月CAP小儿，阿奇霉素疗效和安全性尚无确立，应慎用。阿奇霉素对胃肠道的不良反应以及可能引起的严重的过敏反应，其静脉制剂在小儿CAP的使用应该严格控制。,（5）所有CAP患儿在选择抗生素时应排除肺结核的可能性，高度怀疑者可给予抗结核药物的诊断性治疗。,3.抗生素的选择 明确CAP的病原，才能使抗生素疗法针对性强、治疗效果好、治疗费用低。但是，针对具体每一位CAP患儿，初始治疗均是经验性选择抗生素。有效和安全是选择抗生素的首要原则。,（1）轻度CAP 可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用。 对13个月龄患儿：要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可首选大环内酯类抗生素，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。,对45岁患儿：除RSV病毒外，主要病原是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，首选口服阿莫西林，剂量加大至8090mg/（kg.d），也可以选择阿莫西林/克拉维酸（7：1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。,对5岁18岁患儿：主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原学地位突出，可首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可口服四环素。 若起病急、伴有脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量8090mg/（kg.d）。,（2）重度CAP 应该住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法，多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗生素能够覆盖SP、HI、MC、和SA；要考虑MP和CP病原。要考虑病原菌耐药。 可以首选下列方案之一，胃肠道外给药：,1、阿莫西林/克拉维酸（2：1）或氨苄西林/舒巴坦（2：1）； 2、头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟； 3、怀疑SA肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选； 4、考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟。,CAP患儿口服抗生素是有效而安全的。 对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可以考虑胃肠道外抗生素疗法。目前国内儿科普遍存在过多、过度地选择静脉给药，其中相当压力来自家长。 要注意抗生素血清浓度和感染组织部位浓度。 内酰胺类抗生素是时间依赖性抗生素，除头孢曲松半衰期达69h、可以每日1用药外，其余的半衰期均仅12h，必须每68h用药1次。,5.抗生素疗程 CAP抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35天，要充分考虑机体的免疫功能，要完整地评估组织修复能力，而不是单一依赖抗生素治疗、无原则地延长其疗程。 一般SP肺炎疗程710d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，而MRSA肺炎疗程宜延长至2128d，革兰阴性肠杆菌肺炎疗程1421d，铜绿假单胞肺炎约需2128d，MP肺炎、CP肺炎疗程平均1421d，个别需更长，嗜肺军团菌肺炎2128d。,6.抗生素疗效评估 初始治疗48h后应做病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗生素疗效评估的主要依据。,7.关于抗生素序贯治疗法（SAT） 指在感染初期阶段经胃肠道外（主要是静脉途径）给予23d抗生素，待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗生素。 SAT实质是