出院后早产儿医学生长和发育异常的早期识别和处理ppt课件

出院后早产儿医学、生长和发育异常的早期识别和处理,海口市妇幼保健院 林 尧,早产儿发育特点,各器官生理功能未发育成熟 -早产相关疾病和并发症 生长加速 较高的代谢需求 营养储备少,早产儿特点,神经系统 大脑皮层兴奋性低，对外界刺激反应易于疲劳，以睡眠状态为主；皮层下中枢兴奋性高，呈蠕动样动作 神经系统未发育完善，容易并发： 颅内出血-脑室内出血（IVH)脑室管膜下出血 脑室周围白白质软化 脑白质发育不良 宫内发育迟缓（IUGR),早产儿特点,循环系统（circulationsystem)： 胎儿循环(fetal circulation)-过渡循环(transitional circulation)-“成人”循环(adult circulation) 肺循环阻力的下降 卵园孔的关闭-卵园孔 PaO2增加，动脉导管的关闭-动脉导管未 闭? 先天性心脏病?,早产儿特点,呼吸系统 呼吸频率40-45（20秒，伴有心率缓慢100次 /分及发绀 慢性肺部疾病(CLD) 支气管肺发育不良（BPD) 气道梗阻,早产儿特点,消化系统 最基本的进食动作觅食反射、吞咽反射是否协调 溢乳-注意避免吸入、窒息 胃食道反流 肠壁通透性:以吞饮方式（phrocytosis）吸收，易产生过敏与感染 肝功能、血脑屏障发育不完善-高胆红素血症，胆红素脑病 特殊问题：低蛋白血症、低血糖、坏死性小肠结肠炎（NEC)等,早产儿特点,血液系统 血容量足月儿85ml/kg,早产儿89-105ml/kg 孕期，铁经胎盘主动从母体转运至胎儿循环 出生时铁储备量与出生体重和胎龄密切相关 估计约75mg/kg体重 在孕期的最后8周，随着肝脏体积的增大其 总铁含量明显增加 出生时血红蛋白含量较高(Hb153-15612-13g/L) 早产晚期贫血、缺铁问题,早产儿特点,泌尿系统 早产儿肾功能发育未成熟 浓缩功能和肾溶质负荷(renalsolidload) 500-700mOsm/Lvs1400mOsm/L 肾糖阈较低 晚发性酸中毒(lateonsetmetabolicacidosis)：碳酸氢根阈值低，排酸能力差,早产儿特点,免疫系统 发育不成熟 非特异免疫 皮肤粘膜屏障 脐部 血补体水平等低下 特异性免疫 IgM IgG sIgA,早产儿医学问题的早期识别,神经系统： 早产儿颅内出血（IVH)、脑室周围白质软化、脑白质发育不良、宫内发育迟缓（IUGR) ，有胆红素脑病、低血糖伴惊厥、先天性感染有发生脑瘫、癫痫、脑积水、视听障碍、智力低下、学习困难的高风险 早期识别 病史：上述的高危史、染色体异常、宫内感染、酒精、药物暴露、遗传代谢疾病,早产儿神经系统疾病的早期识别,早期识别 喂养和养育史：有无喂养困难？吸吮与吞咽 的协调性？ 易激惹、或嗜睡 拒奶,喂养困难或喂养时呈角弓反张状,喂养时 常有噎食、呛咳 生长迟缓：体重增长不良 睡眠周期节律紊乱、哭闹难以抚慰,早产儿神经系统疾病的早期识别,早期识别 体格检查： 外貌：特殊容貌？躯干、肢体的发育和对称 性？眼球震颤？哭声和面部肌肉 神经、运动检查：肌张力（增高或降低）、 姿势、活动度、对称性、反射 视听感觉系统：脑干听诱发电位 大脑MRI 或CT 脑电图 必要的实验室检查,早产儿神经系统疾病的管理和处理,管理和处理 定期的神经运动监测和评估 定期的发育筛查和评估 指导早期干预 追踪随访 转诊神经科进行医学疾病的诊断和鉴别 特殊康复治疗 神经专科、发育行为、康复等多学科协作,早产儿医学问题的早期识别,呼吸系统 常见：慢性肺部疾病（CLD）/支气管肺发育不 良（BPD）、反复呼吸暂停、气道梗阻 CLD占NICU 出院病儿的5-35%，症状常在出院 后2年内消失 早期识别： 病史：了解住院期间和出院情况，有无以上情 况，药物治疗（出院后是否仍药物治疗） 体检：特别注意呼吸情况,早产儿呼吸系统疾病的早期识别,早期识别 喂养困难、吃奶停顿、口周发绀、张口呼吸 体重增长不良 体格检查的警告体征： 静息呼吸频率快（60次/分） 呼吸不规律，有呼吸暂停现象：呼吸停止20 秒，伴有心率缓慢100次/分及发绀 呼吸费力，有吸气性凹陷 呼气相延长或呼气性喘鸣、肺部罗音 辅助检查：胸部X 线或CT,早产儿呼吸系统疾病的管理和处理,管理和处理 如有上述警告体征，及时转诊至专科，与专科医生协同管理 指导喂养：注意体位、液体限制、提供足够热能和营养素，监测体重增长 指导父母监测呼吸频率、胸部物理治疗 避免呼吸道刺激物，避免呼吸道感染 提高父母的护理技能,早产儿医学问题的早期识别,消化系统 如黄疸、胃食管返流（GERD）、小肠综合征 （短肠）、肠吸收不良综合征、TPN 出院的婴儿 早期识别： 病史：了解住院期间有无以上情况，出院时的 喂养情况、药物治疗 特别了解出院后喂养情况、大便次数、性状， 睡眠和养育，体格生长,早产儿消化系统疾病的早期识别,早期识别 临床“警告”指征：呕吐或返流 体格生长不良，伴有呕吐或反流的临床指征： 持续吐出、拒吃，喂养时呼吸暂停，伴或不伴有背部后仰（角弓反张样），仅在睡眠时接受喂养 持续呕吐，尤其是伴有其他体征和症状，如腹泻、脱水 疼痛或明显的不舒服，或频繁的呼吸道感染（常是胃食道返流或GER的症状）,早产儿消化系统疾病的早期识别,早期识别 临床“警告”指征： 体格生长不良，伴有便秘、腹胀 频繁/慢性的大便稀、水样，量多，或有恶臭， 尤其是伴有其他体征和症状时，如脱水、呕吐 臀部皮肤糜烂或脱落 大便色灰、白或浅，或带血,早产儿消化系统疾病的管理和处理,管理和处理 如有上述消化系统临床“警告”指征，及时转诊至专科，了解专科诊治情况并随访 指导喂养：注意指导配方粉的冲调、喂养姿势、喂养后体位、喂养次数和量，监测体重增长 指导父母监测喂养后的过敏表现、大便性状、次数和喂养耐受情况 提高父母的护理技能,早产儿体格生长异常的早期识别,体格生长监测指标： 体重、身长、头围 校正年龄40周的早产儿-“中国儿童生长标 准”或“世界卫生组织儿童生长标准” 根据早产儿体格生长趋势和速度，结合早产 儿的胎龄、出生体重、喂养情况进行综合评价 原则上2岁以内应使用矫正月龄进行评价,宫内生长曲线最常用Fenton曲线,宫内生长曲线是当前早产儿早期生长评价的最主要方法,张亚钦,等.中国儿童保健杂志.2013;21(8):820-823,体格生长异常的早期识别,体格生长“警告”指征 体重下降或明显低于百分位范围(落后于期望的百分位生长曲线)：体重生长曲线走向落后于参考曲线的走向 过多的体重增长:在短期内跨越2个百分位 按矫正年龄的体重增长不良:(见表) 生长速率缓慢，平行于P3,体重增长不良指标,矫正年龄 转诊指征 36-40 周(weeks) 低于25g/d 750g/月 足月-3月龄 低于20g/d 600g/月 3-6月龄 低于15g/d 450g/月 6-9月龄 低于10g/d 300g/月 9-12月龄 低于6g/d 180g/月 1-2岁 低于1kg,早产儿喂养问题的早期识别,喂养“警告”指征 30分钟,6次/天 未按要求稀释奶粉,配方奶浓度过浓或过稀 用豆奶粉或羊奶喂养婴儿 喂养容量没有随年龄增加,反而下降 喂养时婴儿哭闹、不舒服，呼吸不畅，很难完成喂养,体格生长异常的管理和处理,管理和处理 如有体格生长异常的警告指征，鉴别寻找原因(各系统相关病史、症状、体征）转专科 增加能量密度 如有喂养“警告”指征，鉴别寻找原因 指导喂养：注意指导配方粉的冲调、喂养姿势、喂养后体位、喂养次数和量，监测体重增长 提高父母的护理技能 增加随访次数1次/月，定期监测体重。如连续2次无明显改善，转上级医疗机构或各专科会诊,早产儿发育异常的早期识别,神经心理行为发育监测与评估 发育监测：每次随访时进行发育监测，如发现可疑异常或行为偏异，采用标准化的发育筛查或发育评估量表进行发育评价。 发育评价：定期使用标准化的发育筛查与评估量表进行发育评价。使用矫正月龄对2岁以内早产儿进行评价,定 义,发育监测（Developmental surveillance) 发现、鉴认具有发育迟缓风险儿童的过程 发育筛查(Developmental screening) 应用标准化筛查工具鉴认已发现的风险、或需要进行 复杂或综合评估的儿童。 不能准确描述功能障碍或残疾的性质或程度，不能用以 诊断儿童发育迟缓 发育评估(Developmental evaluation) 鉴别并确定影响儿童的特殊发育性疾病的综合、复杂过程,发育监测（Developmental surveillance),发育监测（每次随访）： 引起家长对儿童发育的关注和重视 从家长的观察和经验中获取信息，如“对孩子的发育、 行为有无担忧？” 记录并保存儿童发育史-询问与年龄相关的发育问题 “自从上次体检自今，孩子的发育有什么变化？能做什么？” 发育是否明显落后于年龄里程碑？发育组分是否偏离正常轨 迹？是否发育倒退？ 对儿童发育进行准确观察？详细的体格和发育检查 鉴认影响儿童发育的危险和保护因素环境，基因，生 物，社会人口学 准确记录并保存发育监测过程及发现-包括是否需要转诊 至专科，或早期干预，预定随访时间等,早产儿发育筛查和评估,发育评价内容： 神经行为测定和神经运动检查：矫正胎龄40周 时进行新生儿神经行为测定；每次随访时应进行 儿童神经运动检查。 发育筛查:矫正3、6、9、18月龄，实际年龄30 月龄,采用标准化的发育筛查量表 发育评估:矫正12月、24月龄、实际36月龄发 育评估（Gesell 或Baley) 其他:矫正18月龄，30月龄M-CHAT 或ABC 孤 独症筛查,神经运动评估和标准化的发育筛查,新生儿行为神经评定(NBNA) 神经运动评估：新生儿20项行为神经评估 INFANIB(20项） CDCC 一般发育筛查： 年龄阶段发育监测问卷（ASQ家长用），DDST, Bayley婴儿精神发育筛查量表 孤独症筛查：CHAT(儿童孤独症筛查量表） 语言发育筛查：早期语言发育筛查量表,常用发育评估方法,婴幼儿发育评估：Gesell, Bayley 运动发育评估：Peabody 运动发育量表 语言发育评估：CDI 孤独症评分量表：CARS 社会适应能力：社会适应量表,医学评估（Medical Evaluation),医学诊断评估-鉴别诊断病因 评估内容： 病史：早产原因、住院诊断、视觉和听觉评估；回顾代谢性疾病的筛查和生长曲线图；综合判断 大脑影像学、EEG、遗传（基因）、代谢实验室检查 请专科人员会诊，制定综合干预方案： 儿童神经科医生、发育行为儿科、康复科、其他相关科室。,3月龄6月龄监测重点,视觉和听力 视觉、听力检测 视听行为 神经运动发育-发育里程碑 肌张力、四肢活动度、对称性、姿势 神经反射： 原始反射-由大脑低级中枢延髓和中脑所控制， 在出生时已发育完善，随大脑皮层发育，高级中枢控制占 优势而消失 姿势反射（保护性反射）-随大脑皮层发育，高级 中枢控制占优势，姿势反射逐步形成，反映大脑成熟度 提供早期干预指导和转诊信息,运动发育迟缓的早期识别,运动发育里程碑：有无运动发育迟缓？ 脑瘫通常表现为严重的运动发育迟缓，虽然 这些迟缓在生后几个月才逐渐表现出来 神经运动检查： 包括肌张力、肌力、深腱反射，协调性，姿 势、步态的观察 观察运动的质量：姿势的控制、运动、操 作，动作、躯干是否对称、平衡、协调？ 大脑神经运动成熟度（原始反射和姿势反应）,9月龄监测重点,运动发育技能 视觉和听力 早期语言和交流-孤独症的早期征象 目光对视交流，对名字叫唤的定向，互动的游戏 运动、语言、认知和社会情绪的快速发育期 关注交流和语言技能的发育 社会和非词汇交流、发音、手势 提供早期干预或转诊信息,18月龄监测重点,18月龄时，交流和语言发育迟缓常明显表现 9月龄时未发现的轻微运动迟缓在18月龄时更为明显 对语言发育迟缓的早期干预也更为有效 孤独症症状在这个年龄阶段出现或明显，实施早期干预较为有效 筛查内容 全面的发育筛查 特殊针对孤独症的筛查工具,30月龄监测重点,建议该年龄的发育筛查用于在以往发育监测中都提示正常的儿童 采用标准的筛查工具，远比临床监测印象准确 通过筛查工具，可以鉴认大部分的运动、语言和认知功能发育迟缓 对发育迟缓/障碍的儿童可以进行评估和早期干预 发育监测贯穿整个儿童系统管理期 对任何常规随访年龄疑似发育迟缓和/或发育偏异的儿童，均应及时进行发育筛查,管理要点,项 目 要 点 与疾病相关的问题 是否需要药物治疗,监测药物疗效等 喂养和体格生长问题 有无喂养困难，指导喂养方法或转诊至专 科医生诊治；定期监测体格生长，包括身 长、体重和头围，描绘生长曲线图； 视、听感觉系统 定期听力、视力检查，进行视