冠心病心肌梗死ppt课件

2019/5/14,内科学教研室心血管内科,1,循环系统疾病,冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary atherosclerotic heart disease,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,2,心肌梗死,Myocardial infarction,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,3,概 念,冠状动脉急性闭塞 供血急剧减少或中断 相应心肌严重而持久地急性缺血缺氧 导致心肌急性缺血性坏死,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,4,临床特征,持久的、剧烈的胸痛 血清心肌坏死标记物增高 心电图特征性、进行性改变 严重者心律失常、心力衰竭、心源性休克,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,5,一、病因和发病机制,基本病因 冠状动脉粥样硬化 斑块不稳定 血管腔急性闭塞,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,6,一、病因和发病机制,斑块破溃 出血 血小板聚集 血栓形成 血管持续痉挛,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,7,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,8,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,9,二、病 理,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,10,冠状动脉病变,左冠脉前降支闭塞 左心室前壁、心尖部下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌 右冠脉闭塞 左心室膈面(右冠优势)、后间隔、右心室、窦房结、房室结,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,11,冠状动脉病变,左冠脉回旋支闭塞 左心室高侧壁、膈面(左冠优势)、左心房、房室结 左冠脉主干闭塞 广泛左心室,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,12,心肌病变,冠状动脉急性闭塞后 20-30min心肌细胞开始坏死 1-2h大部分心肌细胞坏死 1-2w坏死组织被吸收并纤维化 6-8w纤维瘢痕愈合,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,13,心肌病变,透壁性MI心内膜下MI Q波性MI非Q波性MI ST段抬高性MI非ST抬高性MI 急性MI陈旧性MI,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,14,三、病理生理,左心室收缩和舒张功能障碍 取决于梗死部位、程度、范围 急性期泵衰竭 慢性期心室重塑,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,15,泵衰竭Killip分级,级：无心衰，无啰音 级：左心衰，啰音50%肺野 级：心源性休克,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,16,四、临床表现,先兆 不稳定型心绞痛 症状,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,17,胸 痛,多发生于清晨或上午 多无明显诱因 部位和性质与心绞痛相同 程度较重，持续时间较长,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,18,胸 痛,休息及含服硝酸甘油多不缓解 常伴烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感 部分疼痛位于上腹部、下颌、颈部或背部,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,19,胸 痛,少数无疼痛 可表现休克或急性左心衰 多见于糖尿病或高龄患者,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,20,全身表现,发热、白细胞增高、血沉增快 发病24-48h出现 持续1w左右 坏死物质吸收所致,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,21,胃肠道症状,可伴恶心、呕吐、上腹部胀痛、胃肠道胀气、呃逆 与坏死物质刺激迷走神经和心排血量降低组织器官灌注不足等有关,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,22,心律失常,75%-95% 多发生在起病1-2天 以24h内最多见,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,23,心律失常,室性心律失常最多 其次房室传导阻滞、室内束支传导阻滞 室上性心律失常较少,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,24,低血压和休克,20% 多发生于起病后数小时-数日内 梗死面积40%易发生心源性休克，其他原因剧烈疼痛、神经反射、血容量不足,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,25,心力衰竭,32%-48% 多发生于发病最初几天内 主要急性左心衰竭 右心室梗死出现急性右心衰竭,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,26,体征心脏体征,心界不大或轻中度扩大 心率多数增快，少数减慢 S1减弱，S3或S4奔马律 心包摩擦音 心尖部粗糙收缩期杂音,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,27,体 征,血压 多数降低 心律失常、心力衰竭、休克等相关体征,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,28,五、实验室及器械检查,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,29,ECG,特征性改变 STEMI ST段弓背向上型抬高(损伤) 宽而深的病理性Q波(坏死) T波倒置(缺血),2019/5/14,内科学教研室心血管内科,30,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,31,NSTEMI,普遍性ST段压低0.1mV aVR导联ST段抬高 T波对称性倒置 无病理性Q波 无ST段抬高,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,32,NSTEMI,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,33,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,34,动态演变,STEMI 超急期 数小时内可无明显异常 或出现T波高尖,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,35,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,36,前壁AMI超急期,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,37,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,38,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,39,急性期,数小时内ST段弓背向上型抬高 与直立T波形成单相曲线 持续数日-2w,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,40,急性期,数小时-2d内出现病理性Q波 同时R波降低 3-4d内病理性Q波稳定 70%-80%永存,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,41,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,42,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,43,亚急性期,数日-2w内ST段逐渐回到基线 同时T波逐渐倒置并不断加深 持续数周-数月 多数恢复直立 少数永存,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,44,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,45,前壁AMI演变期,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,46,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,47,慢性期,陈旧性心肌梗死 病理性Q波 冠状T波,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,48,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,49,NSTEMI,普遍性ST段压低0.1mV 继而T波对称性倒置 持续数日-数周 1-6月内恢复 多数不出现病理性Q波,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,50,定位和定范围,V1-3前间壁 V3-5前壁 V5-6 、aVL前侧壁 、aVF下壁 、aVL高侧壁,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,51,下壁AMI,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,52,后壁AMI,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,53,侧壁AMI,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,54,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,55,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,56,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,57,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,58,血心肌坏死标记物,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,59,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,60,常规化验,白细胞增高 中性粒细胞增多 嗜酸性粒细胞减少或消失 血沉增快 C反应蛋白(CRP)增高,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,61,超声心动图,了解室壁运动和左心室功能 诊断室壁瘤和乳头肌功能失调,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,62,放射性核素检查,“热点”心肌扫描或照相 99mTc-焦磷酸盐 111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体 急性期,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,63,放射性核素检查,“冷点”心肌扫描或照相 201Tl-或99mTc-MIBI 慢性期或OMI,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,64,放射性核素检查,放射性核素血池造影 99mTc标记红细胞或白蛋白,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,65,放射性核素检查,单光子发射计算机化体层显像(SPECT) 正电子发射计算机体层扫描(PET) 观察心肌代谢变化，判断存活,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,66,六、诊断与鉴别诊断,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,67,诊 断,典型临床表现缺血性胸痛 特征性心电图改变及动态演变 心肌坏死标记物增高及变化,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,68,AMI诊断指南,心肌坏死标记物显著增高(CK-MB、TnT/I)并具有以下一项 新出现病理性Q波 ST-T动态改变 心肌缺血性胸痛症状 PCI后,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,69,鉴别诊断,心绞痛 主动脉夹层 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性心包炎,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,70,七、并发症,乳头肌功能失调或断裂，50% 心脏破裂，游离壁或室间隔，少见,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,71,七、并发症,栓塞，1%-6% 心室壁瘤，5%-20% 心肌梗死后综合征，10%,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,72,八、治 疗,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,73,原 则,早发现 早住院 早治疗 尽快恢复心肌血液灌注 挽救濒死心肌 30min内开始溶栓 90min内开始PCI,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,74,治疗原则,防止心肌梗死面积扩大 缩小心肌缺血范围 及时处理并发症 防止心脏猝死 保护和维持心脏功能,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,75,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,76,监护和一般治疗,休息 急性期卧床休息体力与精神 吸氧 间断或持续吸氧,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,77,监护及一般治疗,饮食 少量多餐、容易消化、低脂低钠 保持大便通畅,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,78,一般治疗及监护,CCU动态监测3-5d 心电图心律、心率 血压 呼吸血氧饱和度 必要时血流动力学监测,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,79,抗血小板与抗凝,常规应用、联合应用 静脉溶栓或PCI均需用 STEMI或NSTEMI均可用,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,80,抗血小板,阿司匹林 即服水溶片或嚼服肠溶片150-300mg 150-300mg，qd，3d 75-150mg，qd，长期维持,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,81,抗血小板,氯吡格雷 首剂300mg，以后75mg，qd 血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂替罗非班,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,82,抗 凝,肝素 低分子肝素 连续应用5-7d,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,83,解除疼痛,迅速止痛，确切可靠 哌替啶、吗啡、可待因、罂粟硷等 硝酸甘油持续静滴24-48h 心肌再灌注,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,84,再灌注心肌,起病3-6h最多12h内，闭塞冠状动脉再通，心肌血液再灌注，濒临坏死心肌存活 最积极有效治疗措施 溶栓疗法30min内开始,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,85,适应症,持续胸痛半小时以上 2个相邻导联ST段抬高 胸导联0.2mV 肢导联0.1mV 年龄75岁,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,86,适应症,发病6-12h内，愈早愈好 发病12-24h，仍有持续胸痛、ST段抬高，也可溶栓 不需等待心肌坏死标记物结果,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,87,避免死亡例/1000例次溶栓,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,88,禁忌症,既往脑出血或1年内脑梗塞 颅内肿瘤 活动性内脏出血4W 可疑主动脉夹层 血压过高180/110mmHg,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,89,禁忌症,使用抗凝药物或有出血倾向 创伤4W或心肺复苏10min 外科大手术3W 不宜压迫部位大血管穿刺2w,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,90,常用溶栓药物,尿激酶(UK) 链激酶(SK)或重组链激酶(r-SK) 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 瑞替普酶(r-PA),2019/5/14,内科学教研室心血管内科,91,常用溶栓药物,纤维蛋白溶解酶原激活剂 激活血栓中纤维蛋白溶解酶原 变为纤维蛋白溶解酶溶解血栓 再通率60%-80%,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,92,再通判断,直接判断指征 冠状动脉造影 血流TIMI-,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,93,间接指征,抬高ST段2h内回降50% 胸痛2h内基本消失 2h内出现再灌注心律失常 如窦缓、AVB、非阵发性室速,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,94,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,95,间接指征,血清CK-MB酶峰值提前到14h内出现 血清CK酶峰值提前到16h内出现,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,96,PCI,急诊经皮冠状动脉介入治疗 再灌注效果好 具备条件医院首选 90min内开始急诊PCI,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,97,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,98,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,99,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,100,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,101,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,102,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,103,CABG,急诊主动脉-冠状动脉旁路移植术 PCI失败 溶栓无效,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,104,抑制神经内分泌激活,受体阻滞剂、ACEI、ARB 改善心室重塑 减少并发症 防止再梗死 降低死亡率,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,105,处理并发症,消除心律失常 及时处理严重心律失常避免猝死 不主张预防性使用抗心律失常药物,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,106,控制休克,补充血容量，应用升压药物和血管扩张剂，纠正酸碱平衡及电解质紊乱 IABP辅助循环急诊PCI或CABG,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,107,2019/5/14,内科学教研室心血管内科,108,