椎体成形术的进展及应用课件

椎体成形术的进展及应用,贵阳市第一人民医院骨科一病区 胡 靖,概 述,1984年由法国人（Deramond和Galibert）发明的新的脊柱微创手术，它主要用于骨质疏松性椎体压缩性骨折及椎体肿瘤的治疗 1994年由美国的Wong等设计，通过对后凸的椎体进行球囊扩张和灌注骨水泥来纠正椎体后凸畸形，从而对一些骨质疏松、椎体肿瘤等脊柱疾病起治疗作用 1998年得到美国FDA的批准应用于临床 2007年台湾A Spine公司发明了一种Vessel-X骨材料填充器，2013年正式引入我国，该填充器进一步降低了骨水泥的渗漏，提高了手术安全性。,PVP,在C-臂透视引导下，经皮经椎弓根插入特制套管针至压缩骨折椎体中线前缘，加压注入骨水泥 可增加稳定性、止痛，但不能矫正压缩的脊柱，潜在的骨水泥外渗漏可造成神经损伤、椎管狭窄,PKP,此法在 PVP的基础上，先用特制的气囊将压缩椎体复位，然后在低压下注入骨水泥，减少渗漏 具有增强稳定性、止疼、恢复身高，但膨胀的气囊有可能进一步损伤椎体及邻近组织,网袋填充器椎体成形术,此法在 PVP的基础上，先用特制的撑开器适当复位，植入网袋填充器，并向网袋内注入骨水泥，骨水泥通过网袋上的微孔，向周围骨组织少量渗出，形成“微锁定”效应。 目前来说应该是最安全有效的方法，但费用昂贵，临床推广困难。,适应症,骨质疏松所致的椎体压缩性骨折（VCF） 溶骨性病变导致或者可能导致椎体压缩性骨折 椎体转移瘤 椎体血管瘤、骨髓瘤 椎体原发恶性肿瘤的辅助治疗 新鲜的椎体骨折,禁忌症,椎体后缘骨折破坏者（但目前已可使用网袋填充器进行此类骨折的椎体成形） 椎体压缩程度超过75%者 骨碎片进入脊髓 凝血机制障碍者 严重的心肺疾患 骨髓炎或全身感染存在者,可能的止痛机制,患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动 调配的灌注剂中的未聚合的单体有细胞毒性，对周围感觉神经末稍有作用 PMMA聚合过程中产生的热对神经末稍有破坏作用 病椎内压下降也可能是止痛的原因之一,并发症,低于10%的病人有骨水泥渗漏至硬膜、压迫脊髓或神经根，导致疼痛增加。 肋骨骨折（体位所致） 肺栓塞 过敏反应（骨水泥） 感染 邻近椎体骨折,操作步骤,标记定位 进针 通道建立 通道扩张 扩张恢复 注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯） 术中透视下确认骨水泥渗漏与否(术后需行CR检查再次确认骨水泥是否渗漏) 闭创,特点,对人体组织损伤小，出血少 操作简便，术程短 局部麻醉 风险小，并发症少 恢复快，效果明显 早起活动,多发性骨折病椎的选择,为获得良好的疼痛缓解，手术必须针对疼痛源性椎体。确定病椎的方法有以下两点： 1.体查脊柱叩痛点与X片或CT上的骨折节段一致； 2.MRI的T1低信号影（水肿）及T2加权像上的高信号影（出血）与X片或CT上的骨折节段一致。 上述两点均提示疼痛性椎体的存在，对这些椎体进行成形术后患者的疼痛往往可以得到良好的缓解。,麻醉方式,1.局麻 适用于一般情况良好，单个椎体手术的患者。 2.全麻 适用于一般情况较差，三个椎体及以上手术的患者。 3.静脉麻醉（右美托咪定+ 适用于一到两个椎体手术的患者，静脉麻醉时间不宜过长，建议在熟练掌握手术操作的情况下使用该麻醉方式。,单侧穿刺OR双侧穿刺,单侧穿刺创伤小，手术时间短，降低穿刺风险，减少放射暴露和器械费用。 双侧穿刺能获得较好的骨水泥填充，且减少每侧骨水泥的注射量，降低渗漏风险。 大量临床研究证明，无论是PVP或是PKP，单侧穿刺或是双侧穿刺均能在一定程度上修复椎体的强度和刚度。其差异无统计学意义。,对病椎塌陷程度不高，骨折局限在椎体一侧，宜病变侧进针； 若病椎一侧塌陷严重，从塌陷侧进针困难，则宜从对侧进针； 若一侧椎体的椎弓根破坏，应从椎弓根相对完整侧进针； 若病椎呈均匀性的严重塌陷，宜选择双侧穿刺，每侧注入较少量骨水泥就可获得较满意的填充。,实际应用中，若术者不能确定单侧还是双侧穿刺，可先单侧穿刺，然后根据此侧骨水泥分布情况再决定是否需要对侧穿刺。骨水泥至少要越过椎体中线，以保证远期效果，否则宜再次对侧穿刺。在单侧穿刺时，应尽量加大外展角，以使穿刺针越过或接近椎体中线，从而使骨水泥能填充到椎体对侧，避免对侧再穿刺。但加大穿刺外展角意味着增加破坏椎弓根内侧皮质的风险。因此，手术不应刻意追求外展角的增加以减少穿刺次数，而应将患者的安全放在第一位。,PVP、PKP还是网袋填充器,临床研究证实，PVP和PKP均能确切缓解患者的疼痛症状，骨质疏松患者的疼痛缓解率均超过90%，而肿瘤患者的疼痛缓解率也在75%90%之间，目前网袋填充器应用较少，但目前国内已有报道应用网袋填充器的椎体成形术与PKP疗效相仿。 PVP费用较低，操作相对简单，不需要在椎弓根上反复穿刺建立骨扩张器的置入通道，穿刺相关的并发症较低 但PVP是在高压力的条件下向无空间的椎体内注射稀薄的骨水泥，骨水泥渗漏的发生率高达11%76%，但很少引起临床症状，目前，PVP术中骨水泥渗漏的控制大多是依赖手术医生自身的经验。但是如果病例选择适当，严格操作技术，目前在我国仍不失为一种安全有效经济的方法。 PKP通过骨扩张器在椎体内扩张产生空腔，低压力下向椎体空腔内注射粘稠度较高的骨水泥，总体的骨水泥渗漏仅8.4%，渗漏较局限，无明显临床症状，其安全性较PVP大大提高。但PKP球囊扩张器的价格昂贵，限制了它的临床应用。 相对PKP而言，网袋填充器椎体成形术安全性更高，但费用更加昂贵。,椎体后缘破裂的患者，需选择网袋填充器椎体成形术 胸腰段骨折（主要是T12、L1）椎体压缩