P17-口腔科申请书.doc

P17北京地区专科医师口腔科培训基地申请书 (试行)医院名称 医院负责人 主管部门负责人_培训基地负责人 主管部门联系电话 E-mail地址 申请日期 北京市卫生局监制 填 表 说 明1.培训基地的申报和认定以专科为单位。凡符合申报条件的学科应认真填写北京地区专科医师培训基地申请书。一式四份加盖公章后上交北京医学教育协会专科培训部2. 专科培训基地所在科室下设相应的亚专科（专业组）名称：如内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等亚专科（专业组）。申报普通专科目录详见表1。3. 申请书申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。（1）表2培训基地所在医院基本情况：联系人可写主管院长或主管部门负责专科医师培训人员的姓名。（2）表3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。（3）表4组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。（4）表5培训基地支撑条件：其中是否能解决住院医师工资；医师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。而其中能否解决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。 （5）表6填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。（6）表7培训基地负责人简介：指本科室主要负责专科医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。（7）表9医院应配备设备：如医院还有其它大型设备可另填写在空格中。（8）表10培训基地专有医疗设备：指本专业科室配备的医疗设备。（9）表11疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病统计报表如实填写。4. 填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。表1 本次申报普通专科目录：普 通 专 科1内科2外科3妇产科4儿科5急诊科6神经内科7皮肤科8眼科9耳鼻咽喉科10精神科11儿外科12康复医学科13麻醉科14医学影像科15医学检验科16临床病理科17口腔科18全科医学科19医院药师表2 培训基地所在医院基本情况表医院地址邮政编码联系人联系电话电子邮箱1.医院资质：（在符合的项目方框内划“”）医院类型综合医院专科医院教学医院其他：医院级别三级二级一级其他：医院性质公立医院 民营医院私立医院其他：经营方式营利非营利其他：2.教学条件：年门诊量万人次年出院病人数：万人次编制总床位数张实际开放总床位数 张教学用房：（在符合的项目方框内划“”） 20-30座位椅间数 30-40座位椅间数40座位椅以上间数图书馆藏书种类：种藏书数量：册医学信息检索条件（请具体说明） 表3 医院科室设置医院科室设置名称床位数（张）医院科室设置名称床位数（张）注：1包括医院所设其他（医技）等科室2请按普通专科及亚专科填写表4 组织管理组织机构名称组织管理职责范围负责人姓名现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）：表5 支撑条件（在是或否栏处划“”）项 目 内 容是否划“是”者请填写具体数值或措施能提供用于培训基地建设和管理经费万元/年能否解决住院医师住宿平方米/人是否能解决住院医师工资元/人/月是否能解决住院医师夜班费、伙食补贴及各种生活补贴元/人/月能否解决住院医师的医师资格和注册管理已开展住院医师规范化培训工作的经验年培训基地承担专科医师培训能力名年表6 培训基地自评报告（可另附页）自评报告内容包括：培训基地简介：如床位数、专业设置、年收治病人、门、急诊量等。师资队伍情况 教学、科研状况 以往培训工作情况培训基地负责人签字：医院审核意见（盖章） 年 月 日表7 培训基地负责人简介姓名性别年龄学历学位职称职务担任导师硕士导师 博士导师 其他（请详细注明）工作简历教学简历近五年内获得的省（市）级及其以上科研、教学等成果奖名称、级别及获奖年度本人曾开展过哪些相关的研究和发表过哪些相关、相近的文章本人曾开展过哪些相关或相近的培训16表8 轮转科室概况科 室有无床位数（张）椅位数（张）师资人数（名）医 疗 情 况主任医师副主任医师主治医师年收治病人数（人次）床位使用率平均住院日年门诊量（人次）年急诊量（人次）牙体牙髓科牙周科儿童口腔科口腔黏膜科口腔颌面外科口腔修复科口腔正畸科口腔颌面影像科口腔预防科口腔急诊表9 相关科室及其条件相关科室或治疗室有 无配套设施或设备名称相关技术人员数（名）主任医师副主任医师主治医师急诊科或配备心电监护设备的急诊科或心电监护室放射(影像)科（有从事口腔放射影像工作的专业人员）病理科（有侧重口腔病理诊断工作的专业人员）检验科药剂科表10 培训基地专有医疗设备医院应配备设备设 备 名 称台 数设 备 名 称台 数设 备 名 称牙科诊疗椅牙髓活力测定所需设备根管治疗所需器械银汞搅拌机光敏树脂充填照射灯牙周探针超声洁牙机龈上和龈下深刮器牙科印模制取托盘牙科模型制作设备及技工设备常用牙科器械、材料、药品等表11 疾病和临床基本技能种类及数量专业科室治疗或操作项目名称年操作例数治疗或操作项目名称年操作例数口腔预防科预防性充填（包括非创伤性充填）儿童口腔健康状况调查局部涂氟预防咨询菌斑控制示范针对不同病种和个体的系统保健菌斑染色牙体牙髓科牙髓和根尖病治疗：龋病治疗： 活髓保存治疗 单面各类型龋洞充填 干髓术 复面各类型龋洞充填 塑化治疗 前牙光敏树脂充填 前牙根管治疗 后牙根管治疗 根尖手术牙周科全口龈上洁治全口龈下刮治牙周手术松牙暂时固定牙周检查及治疗设计（系统病例）儿童口腔科儿童龋病治疗:儿童牙髓和根尖病治疗 药物涂布治疗 乳牙冠髓切断 窝沟封闭 乳牙根管治疗 乳前牙充填治疗 年轻恒牙根诱导形成 乳磨牙充填治疗儿童咬合诱导儿童前牙外伤处理 丝圈保持器口腔粘膜科复发性口腔溃疡慢性唇炎扁平苔藓白斑疱疹性口炎天疱疮口腔白念珠菌感染其他专业科室治疗或操作项目名称年操作例数治疗或操作项目名称年操作例数口腔颌面外科常见口腔麻醉（传导阻滞、浸润麻醉）及拔牙阻生牙、埋伏牙或复杂牙拔除牙槽突手术各类门诊小手术口腔修复科全口义齿烤瓷桥单颌?总义齿后牙铸造冠可摘局部义齿后牙铸造烤瓷冠（或全瓷冠）桩核（甲）冠口腔颌面影像科根尖片投照常用口腔X线片（全景片、华氏位、颧弓切线位、下颌骨正侧位等）CT片口腔正畸科活动矫正器的制作固定矫治器临床简单操作，包括黏带环、结扎、粘托槽等用活动矫治器矫治简单错牙合病例用成固定矫正器矫治简单错牙合病例口腔急诊科牙痛的鉴别诊断及处置口腔颌面部急