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“朋辈协力心理成长”系列活动立 项 申 请 表项目编号（学生心理健康指导中心填写）： 立项活动名称： 项目负责人： 所在学院/研究生培养单位： 参与活动学生类别：本/专科生 硕士/博士研究生项目负责人联系电话： 项目负责人电子邮件： 指导教师（签字）： 填表日期： 年 月 日一、负责人员信息活动名称负责人姓名学院(本/研)学号联系电话E-mailQQ项目组成员指导教师姓名所在单位联系电话E-mail二、活动基本信息活动名称活动时间【201 -201 学年度第 学期】活动地点活动参与者预期参与人数活动形式活动目的（100字内）活动简介（350字内）三、活动方案活动名称活动流程人员分工活动用品（含场地设施）四、活动立项论证活动名称活动可行性分析（500字内）活动预期效果（500字内）活动特色及创新性（500字内）经费预算及用途经费支持额度（学生心理健康指导中心填写）： （元）五、审批意见活动名称项目负责人所在单位立项审批意见 负责人签字（盖公章）： 日期：学生心理健康指导中心立项审批意见 负责人签字（盖公章）： 日期：学生心理健康指导中心中期检查意见 负责人签字（盖公章）： 日期：学生心理健康
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