中智公司员工医疗报销申请单.doc

中智公司员工医疗报销申请单报销所需材料（请按类别分别准备）科目提供材料：要求：普通门诊或异地安置外地就诊北京市医疗保险手册 提交手册首页复印件。 长期驻外员工每年需办理一次异地医院审批手续。就诊须知 就诊需前往手册选定的四家定点医院、A类医院、医保定点中医医院、专科医院，并主动出示手册和条码进行扫码上传收据（机打） 加盖收费章（手写无效，姓名有错字修改需盖医院章）处方及明细清单（机打） 医保专用处方，处方左侧需有医生开据的疾病诊断 药品明细清单（机打）应注明药量、单价、药品类别等 门诊7天药量手术费用明细 收据上有手术费用的，应提供手术名称以及手术费用明细清单检查、治疗费明细 所有检查、治疗费需提供机打明细单 口腔科所有治疗费均需提供明细单其他材料 必需时提供病历和检查结果急诊或外地急诊就诊须知 可任意选择一家基本医疗定点医院就诊收据（机打） 加盖收费章、急诊章（姓名有错字修改需盖医院章）处方及明细清单等（机打） 急诊专用处方，并加盖急诊章；（药品清单、治疗、检查费明细等要求同门诊要求） 急诊3天药量急诊诊断证明（盖医院章） 需急诊病症，且诊断与就医时病情一致出差证明 在外地发生急诊时，需所在单位为其开据出差证明外伤证明 发生外伤时提供，本人写清外伤经过，单位盖公章住院北京市医疗保险手册 手册原件（出院时个人全额缴纳医疗费用，医疗保险未结算分割） 手册复印件（出院时医疗保险已经结算分割）出院诊断证明 注明本次住院期间的所有诊断（加盖医院章）住院收据 加盖定点医疗机构收费章，住院期间不报销门诊费用住院费用结算清单 加盖定点医疗机构收费章住院费用明细单 机打件生育门诊费用收据 围产期费用，加盖收费章（一律机打，手写无效） 药费要有处方，所有费用要有明细单住院费用收据 加盖收费章结算清单、住院费用明细单 加盖收费章， 明细单为机打件出院诊断证明（盖章） 注明住院期间所有诊断并写明孕周和分娩方式。原件和复印件2份参加生育保险的需要（点击查看生育保险报销和津贴领取流程） 医保手册首页复印件；结婚证、生育服务证、出生证、工作居住证（外阜员工）和生育服务联系单原件和复印件2份；二代身份证原件和正反面复印件2份（无二代身份证提供户口本原件和首页及本人页复印件）；生育保险申领待遇职工登记表（生表一）（两份，双方单位盖章）。不参加生育保险的需要 医疗保险手册首页、结婚证、生育服务证和出生医学证明的复印件计划生育收据 需加盖定点医疗机构收费章（一律机打，手写无效）处方及明细清单 医保专用处方，机打明细清单手术、治疗费用明细 标明计划生育手术费用计划生育手术证明 写明计划生育手术名称及孕周（加盖医院章）参加生育保险的需要 医保手册首页复印件；结婚证原件；身份证原件和正反面复印件（没有须提供户口本原件和首页及本人页复印件）；生表一（两份，单位盖章）。不参加生育保险的需要 医疗保险手册首页复印件、结婚证复印件子女报销由中智先行报销 首次报销提交户口本子女页的复印；收据、处方、药费明细、手术、检查化验等费用明细原件；个人留好全部复印件，以备配偶报销时使用配偶先行报销的 分割单（原件）、户口本子女页的复印件 收据、处方、药费明细、手术检查等费用明细复印件注：在北京参加基本医疗保险但非中智公司代办或在其他城市参加基本医疗保险的客户公司员工，请先到当地的医疗保险机构进行医疗费用报销，之后持医疗机构开具的“分割单”原件和原始医疗费单据复印件进行补充医疗报销。所需复印件请参照上述表格所列材料提供。中智公司员工医疗报销申请单 中智服务责任人： 索赔申请指引：1、请清楚、完整、正确的填写员工资料（子女请填写出生日期）。参加北京市医保的员工，请提供北京市基本医疗保险手册首页复印件。2、每次门诊（同一天、在同一家医院就诊归为一次门诊）需分栏填写，员工与子女同时索赔时请分别填写本申请书。如有补交前次报销缺少的材料，请单独明确标注，以免遗失。3、索赔时请提供医疗收据、处方、明细清单等材料原件，具体请依据报销须知中的要求准备。病历、相应检查报告等资料一般情况只需提供复印件。4、子女报销如需索取分割单去配偶方报销的，请提前保留好医疗单据的复印件。提交分割单的，请连同医疗单据的复印件一同交来，并核对分割单金额与单据复印件金额是否一致。5、理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次订附在本申请书后，勿粘贴，申报的材料恕不退还。6、请务必填写索赔收据数量、索赔金额的合计数，并仔细核对金额合计。员工姓名员工身份证号商社名称联系电话中智联名卡号电子信箱未办理联名卡的员工推荐使用工商银行的帐户（转帐快）。其它可以支付的银行：中行，建行，农行，民生、招商、交行、中信等银行。帐户种类：活期存折、借记卡，邮政储蓄和医保存折及双币种信用卡暂不能支付。 本人银行帐号：开户银行全称：如您的报销单据中因缺少材料无法报销，请选择： 退回缺少材料的单据 退回全部单据退单及子女分割单请选择：本人到中智公司领取 中智通过挂号信形式邮寄邮寄的地址及邮编： 以上各项信息为必填内容，请务必认真完整填写，以免影响您的报销进度。申请报销医药费清单（请在相应的费用类别上划）费用类别：门急诊费用 生育费用 体检费用 住院费用 意外医疗费用 其他： 员工工作地：北京 上海 广州 深圳 天津 成都 武汉 大连 其他： 费用人姓名与员工关系及出生年月是否需要分割单（限子女报销）就诊时间就诊医院医药费金额收据张数处方张数明细清单张数备注(其他材料)：其中诊疗费共 张（挂号费不报）：注：请将所有诊疗费放在全部收据最上面。申请报销金额合计: