急性心肌梗死（ami）临床诊断存在的几个问题

急性心肌梗死（AMI）临床诊断存在的几个问题,许玉韵 北京大学第一医院,三个问题,AMI诊断标准变迁 心电图诊断AMI的新关注 心肌生化标化物在诊断AMI中的意义,AMI诊断标准变迁,具备下列三项中的两项（3中有2） 典型的临床表现（严重而持续的胸痛） 特征性心电图改变，符合冠脉节段性分布，持续表现的Q波或QS波；持续24小时或以上的ST段抬高、回落及T波的动态演变。 肯定的血清酶学异常（CK、CK-MB（系催化活力单位u/L受CK-MB亚单位及巨大CK干扰）、LDH及同功酶、羟基丁酸脱氢酶、AST）及典型演变曲线。,传统的AMI诊断（WHO）,AMI诊断标准变迁,主要条件：心肌坏死（损伤）生化标志物（CKMB质量、心肌钙蛋白（CTNT、CTNI）的典型升高和下降）。 又具备以下条件中至少一项 心肌缺血症状 心电图出现病理性Q波 心电图有缺血性改变（ST段抬高或压低） 最近接受过冠脉PCI治疗 有AMI的病理学证据,ESC/ACC 2000年AMI诊断,心电图诊断急性心肌梗死的新关注,等位性Q波（equivalent Q wave） ：因梗死的面积、部位、时间等使心电图出现的Q波未能达到病理性Q波的标准 临界性或小q波（非典型病理性Q波） q波动态演变 病理性Q波区 R波的丢失,心电图诊断急性心肌梗死的新关注,非Q波心肌梗死 急性心肌梗死的极早期 内膜下（心肌梗死厚度小于左室厚度50%）。但非透壁心肌梗死，面积大，又位于心室去极化初始40ms内处也可形成Q波。 心肌梗死合并LBBB（3%） 心肌梗死部位在心脏基底部（约10%），在QRS波终末40ms处，不引起QRS波初始部分改变，即无Q波。,心电图诊断急性心肌梗死的新关注,非Q波心肌梗死 小灶性（3%），梗死区小于2cm（靠心肌生化标志物CK-MB尤其是TNI、TNT等来确定诊断） 心肌梗死累及多部位，可能产生向量互相抵消而无Q波。 亦有40%-50%的透壁心肌梗死直径在2-3cm时，仅累及10%左室，亦可无病理性Q波。,心电图诊断急性心肌梗死的新关注,非优势型回旋支近段闭塞可引起后壁、后侧壁梗死并向心尖扩展，优势型回旋支近段闭塞引起后侧壁及下壁心肌梗死，应加做V7-9导联 右室梗死时应加做V3R-V5R如加V7-9，统称18导联，以免漏诊正后壁心肌梗死,心电图诊断急性心肌梗死的新关注,正后壁心肌梗死 （12导联心电图有以下表现时应疑及） V1-2导联R波增高 早期仅出现对应性V1-3或V4导联ST段压低 仅出现V1-2或V3R波增高伴高尖T波 时可能为陈旧性正后壁心肌梗死,心电图诊断急性心肌梗死的新关注,AVR导联ST段改变的临床意义 镜像改变：左室侧壁导联（I、AVL、V5-6）心肌缺血或梗死时 室间隔基底部缺血或梗死时（包括左主干病变，前降支近端病变和三支病变）AVR导联呈抬高改变，如AVR抬高大于0.05mv或大于V1导联ST段抬高，同时伴I、II、V5-6 ST段压低，提示左主干病变或三支病变 AVR导联ST段的抬高伴多导联ST段压低，其中以V4-6压低更明显，提示左前降支次全闭塞，引起广泛左室、心内膜下心肌缺血,心电图诊断急性心肌梗死的新关注,AVR导联ST段改变的临床意义 下壁、正后壁或侧壁心梗时，AVR导联ST段压低 ，反映心肌梗死面积大 非心肌缺血改变可有AVR导联ST段的抬高 肺栓塞 房室交接性心动过速 室性心动过速,心电图诊断急性心肌梗死的新关注,LBBB时心梗的判断 I、AVL、V5-6导联中2个导联出现Q波。 V1（V2）- V4 导联R波振幅递减或呈QS型波，或心前导联R波递减顺序改变。 V3-5导联S波上升支有切迹（Cabrera征） 在S波为主导联ST段抬高0.05mv,心电图诊断急性心肌梗死的新关注,LBBB时心梗的判断 在R波为主导联ST段抬高0.05mv V1-3导联ST段压低0.1mv，Tv5或Tv6直立 V4-6导联出现q波（不管窄小程度），V5-6出现s波，QRS波幅显著变小 、AVF导联出现q波并呈qrs或QS型,心电图诊断急性心肌梗死的新关注,ST段抬高不同形态的意义 凹面向上的ST段抬高 较早期的（6小时）多呈凹面向上型，表示损伤较轻 ，预后较好 上斜形/水平形ST段抬高 再晚些（20小时）呈上斜/水平型抬高，损伤较重，预后较差 凹面向下的ST段抬高 24小时后多呈凹面向下型，此型损伤程度较重，预后最差,心电图诊断急性心肌梗死的新关注,心房梗死 P波增宽、粗钝，切迹呈M型或W型 起始负向波伴直立为主的P波 、AVF、V1、V2导联见PR段水平压低大于0.05mv或V5、V6导联PR段抬高大于0.05mv或伴有房性心律失常,心电图诊断急性心肌梗死的新关注,心梗早期u波改变 u波可能代表乳头肌复极电位,严重缺血使乳头肌复极时程延长,致使u波倒置,且宽而深。如u波改变有动态变化时,尤其是u波先正后负，多见于心肌缺血或在运动后，出现u波全倒提示心肌缺血,更多是LAD缺血。如u波增高大于5mm或与同导联的T波齐高,为病理改变.,心电图诊断急性心肌梗死的新关注,缺血性J波的临床意义 早期复极综合征 低温 高血钙 早期AMI超早期ST段抬高伴高尖T波时，出现J波易引起心电不稳定，室性心动过速或室颤而猝死,心肌生化标记物在诊断心肌梗死中的意义,CK-MB应采用CK-MB质量法 CK-MB升高 肌肉挤压伤 烧伤 过度耐力运动、训练或马拉松 慢性肌病 慢性肾功能不全 酒精 甲状腺功能低下 心脏或非心脏手术,心肌生化标记物在诊断心肌梗死中的意义,心肌生化标记物在诊断心肌梗死中的意义,肌红蛋白是存在心肌和骨骼肌胞浆中的亚铁血红蛋白,不是心肌特异性蛋白。在急性心肌梗死早期（1-2小时内）高度敏感，但特异性差。阴性可排除心肌梗死，但不能排除CAD和ACS，由于消失早，可作为再梗死或梗死延展的诊断。,心肌生化标记物在诊断心肌梗死中的意义,心肌肌钙蛋白 心肌收缩蛋白，包括肌钙蛋白T、I、C 3个亚单位。在心肌缺血、缺氧、发生损伤或者坏死时释放出来。,心肌生化标记物在诊断心肌梗死中的意义,优点 心肌损伤敏感特异的标记物，即CK和CK-MB升高，出现症状已12小时，但CTNI不高，就不是心肌梗死。 比CK及CK-MB更敏感，可用于预测预后及预测MACE（主要心脏事件）。 是不稳定心绞痛主要的危险分层因素，临床治疗决策的主要依据，99%可信区间可能上限切割值(cut off)为0.01-0.05ng/ml。,心肌生化标记物在诊断心肌梗死中的意义,不足： 不能作为AMI的早期诊断依据 由于在血中存在时间长，不能诊断AMI的再梗死 难于判断溶栓治疗是否出现再灌注 不能确定心梗面积 不能单凭肌钙蛋白诊断心肌梗死，,其他引起肌钙蛋白升高的因素,心内膜小的心肌损伤，如急性心衰或持续性心动过速伴有缺血性心肌损害，肺栓塞伴右室壁张力增高和/或缺氧。 心肌损伤或直接冠状动脉损伤，如道路交通意外，或心肌毒性物质，如阿霉素、败血症后的内毒素等。