电复律与电除颤培训课件

电复律/电除颤,心内科 贾荣波,1774年，心脏电复律技术产生。 1775年，Abelard实验研究发现鸟可以电击而死亡，再电击又可飞走。 1889年provost证实狗室颤能被电击而复跳。 1947年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而使病人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器诞生。 1956年到60年代德国医生朱尔（ZOLL）证明电击还可以用于室颤以外的其他心律失常。 80年代以后被认为电复律是终止室颤的最有效的方法。 现已开发出自动体外除颤、经静脉或经食管电极导管直流电复律/除颤以及埋藏式自动复律/除颤(ICD)技术,电复律/除颤发展史,电复律/除颤的基本原理,在短时间内将高电压、适当强度的电流通过心脏，使心肌各部在瞬间同时除极，消除心肌细胞电活动的散乱状态或打断折返环，使异位心律暂时消除，使心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结恢复其主导地位。,非同步电除颤,指电流与QRS波群非同步 应用于心室颤动,同步电复律,必须将电流放在病人QRS波群R波降支或R波开始后30ms以内的心室绝对不应期中，才能达到心肌整体除极的目的,单向电击定义为单向波 双向电击为双向波 （双向波电流在一个特定的时限是正向，而在剩余的数毫秒内其电流方向改变为负向）,单向波与双相波,电复律/除颤的适应症,电复律/除颤公认的适应证共五类： 1 心房颤动(房颤) 2 心房扑动(房扑) 3 室上性心动过速(室上速) 4 室性心动过速(室速) 5 心室颤动/心室扑动(室颤/室扑) 传统观点室颤/室扑为其绝对适应证，其余为相对适应证。,电复律/除颤的适应症,按需复律的紧急程度分类，包括： 择期复律：主要是房颤 急诊复律：室上速伴心绞痛或血流动力学异常，房颤伴预激前传、药物无效的室速； 即刻复律：任何引起意识丧失或重度低血压者。,能量选择双向波,心律失常 推荐能量 体内除颤 10-20-30J 小儿除颤 初始 2-4J/Kg 再次4-10J/Kg 小儿同步复律 0 .5-1J/Kg,1-2J/Kg,能量的选择,电极的位置,1)左右位：标有Apex的电极板放置在患者胸部左侧锁骨中线第45肋间（心尖）。另一电极板放置在患者胸骨右缘23肋间。 2)前后位：胸骨除颤电极板放在左肩胛下区，心尖除颤电极板置于左乳头下（左腋前线第56肋间）,心室颤动与扑动 此两者的临床表现及处理基本相同，均为心脏电除颤的绝对适应症。 时间强调争分夺秒 目前主张心脏骤停时，即使无法确认是否系室颤所致，均应迅速“盲目除颤”。,2019/5/15,13,无CPR,延迟除颤,早期 CPR,延迟除颤,早期 CPR,早期除颤,早期 CPR,及早除颤,.,早期 ACLS,CPR,CPR,CPR,除颤,0,-,2%,生存,2,-,8%,生存,20%,生存,30%,生存,%,%,minutes,2,2,4,4,6,6,8,8,10,10,ACLS,2019/5/15,14,早期除颤增加存活率,100,100,80,80,60,60,40,40,20,20,0,0,除颤时间（分钟）,0,0,5 10 15 20,5 10 15 20,每分钟存活率减少10%,存活率（%）,打开电源 取出手枘 涂导电糊 选择能量 充电 将电极置于合适位置并大声叫“闪开” 除颤,除颤流程,病人复律前准备及注意事项：,1)病人知情： 2)经食管心脏超声：择期复律且经食管心脏超声发现血栓者，则进行严格抗凝治疗后再行复律。 3)抗凝药物的应用：房颤转复为窦性心律引发的栓塞率约为1%5%，栓塞常发生于复律后的头10天内。一般认为房颤持续48h即有血栓形成，经食管超声心动图(TEE)甚至在更短的时间内检测到血栓的形成。房颤病程不清楚或超过48h者，转复前充分口服华法林3周，复律后继续4周。TEE检查无血栓迹象者可以直接复律，复律前给一次静脉肝素，TEE显示有血栓或有自发混浊显影则应正规口服华法林。血流动力学不稳定需要立即复律，之前也需给肝素一次，转复后都需继续抗凝4周。 4)抗心律失常药物的应用：电复律前使用抗心律失常药能提高复律成功率，减少所需电能，防止早期复发，并能了解患者对药物的耐受性，以利复律后维持药物的选择。 5)纠正电解质及酸碱失衡：酸碱失衡、电解质紊乱可影响电复律效果，有时可导致电复律失败，甚至引起更严重的心律失常。,6)电能量及同步选择 7)电极板的安置：即一个电极板放在患者背部左肩胛下区，另一个放在胸骨左缘第34肋间，此种部位通过心脏的电流较多，电能量需要减少约1/2，成功率高于前者(87%比76%)，并发症亦可减少，这种电极板放置方法是公认的择期复律患者的最佳方式。 8)麻醉前吸氧及麻醉方法：目前主张电复律麻醉前常规吸入100%纯氧515min，朦胧状态，睫毛反射消失，即可电击。麻醉切忌过深，以免引起呼吸抑制。,(3)操作步骤：,1)患者仰卧于硬木板床上，常规测血压，做心电图以留作对照。 2)吸氧515min，开通静脉输液通道，并使复苏抢救设备处于备用状态。 3)连接好电复律器，再次检查其同步性能是否完好，并充电到所需能量水平。 4)静脉缓慢注射安定1020mg，嘱患者报数直至其睫毛反射消失。 5)放置电极板。择期复律以前后位为宜，电极板应均匀涂以导电糊或垫46层湿盐水纱布。前侧位时，两电极板之间至少相距10cm，操作者应将电极板紧贴皮肤，每只电极板施以12kg的压力。 6)选择同步或非同步。同步复律时强调与R波同步，并且放电时同步的R与其前R波间期至少应300ms，以免脉冲波落入前R波的T波上。这种功能在有些体外复律器上已具备。 7)按下按钮进行电击。 8)立即听诊心脏并记录心电图，如未能转复可再次进行电击。 9) 如果转复为窦性心律，应立即测血压，听心率，记录心电图与术前对照，观察有无ST段抬高及T波变化。连续监护8h，观察患者的生命体征及心率、心律情况，直至病情稳定。,室性心动过速(室速),室速电复律成功率达98%100% (1)适应证： 室速不伴血流动力学障碍时用药物治疗，如果药物不能很快终止室速或血流动力学受到严重影响时，采用同步电复律； 发生室速后病情危急，如伴意识障碍、严重低血压、急性肺水肿等，应首选电复律治疗，不可因选用药物处理而延误抢救； 室速频率很快，QRS波宽大畸形，甚至T波与QRS波难以区分，呈现心室扑动型室速时，放电难以同步，非同步电除颤。 (2)禁忌证：洋地黄中毒的室速不宜行电复律治疗。,特殊情况下的电复律,1. 洋地黄中毒所致的心律失常 洋地黄中毒时常见的心律失常包括室早二联律或三联律、交界性心动过速以及各种不同程度的传导阻滞。此时心肌兴奋性增高，对电击的敏感性增加，电击可引起恶性心律失常。因此，原则上洋地黄中毒时禁忌电复律/除颤治疗，若快速心律失常伴严重血流动力学障碍需紧急电复律/除颤时，应从低电能(5J)开始，无效时逐渐加大电能，必要时可于复律前静脉注射利多卡因或苯妥英钠，尽量减少或避免严重室性心律失常的发生。 2. 安置心脏起搏器的患者 尽可能用最低有效电能量；电极板的放置位置应距离起搏器不少于10cm；尽量用前后位置电极板；电击后立即测试起搏器的功能，重新程控起搏器。 3. 怀孕期间的电复律/除颤 电复律/除颤时，到达胎儿心脏的电能很小，引起胎儿室颤的机率很低。怀孕期间电复律/除颤是安全的。但实施电复律时仍应监测胎儿心电图，尽量选择低有效电能量。,电复律并发症（1）,电复律/除颤并发症的发生率约为14.5%，主要与基础心脏疾患和电击所用能量大小有关。除心室颤动强调一次除颤成功而首次电击能量较大以外，电复律宜尽量利用低水平的有效能量。 （一） 诱发各种心律失常： 期前收缩：期前收缩(早搏)发生率最高，认为与疾病本身和电刺激有关。 室性心动过速或室颤：室速或室颤的发生可因同步装置不良、放电能量不足、心肌本身病变、洋地黄过量、低钾、酸中毒等因素引起，应予以静脉注射利多卡因或心律平、溴卡胺、5%碳酸氢钠，立即再行电复律/除颤。 缓慢型心律失常：最常见的是窦性心动过缓、窦性停搏和房室传导阻滞，这与直流电刺激迷走神经、复律前应用抗心律失常药物、本身已存在的潜在窦房结功能不良、房室阻滞等有关，多在短时间内消失，持续时间长或症状严重者可静脉注射阿托品0.51mg或静脉滴注异丙肾上腺素，每分钟12g，必要时行临时心脏起搏。,电复律并发症（2）,（二) 栓塞：慢性房颤电复律成功后心房恢复有节律的收缩可使心房内的附壁血栓脱落，引起动脉栓塞，发生率约为1%5%。 （三) 低血压：低血压的发生率约为1%3%，尤其多见于高能量电击后，大部分持续短暂，在数小时内可自动恢复，如果血压持续降低，严重影响重要脏器血流灌注时，可静脉滴注升压药物多巴胺。 （四) 急性肺水肿：急性肺水肿常在电击后13h内发生，发生率为0.3%3%。以左心房及左心室功能不良的解释较为合理。个别患者则可能与肺栓塞有关。发生肺水肿后应立即予以相应处理。,电复律并发症（3）,（五) 心肌损伤：心肌损多因使用过大电击能量或反复多次电击所致，发生率约为3%，表现为心电图ST-T改变，肌钙蛋白及心肌酶(CK-MB、LDH等)轻度升高，历时数小时或数天，轻者密切观察，严重者予以相应处理。 （六) 皮肤灼伤：皮肤灼伤系电极板按压不紧或导电糊涂得太少或不均匀所致，也与多次重复高能量电击有关，表现为局部红斑或轻度肿胀，无需特殊处理即可自行恢复。,电复律的注意事项（1）,进行除颤操作时要根据患者适应证，选择同步除颤或非同步除颤，并根据不同的机型，按照仪器操作手册的提示选择能量 病人置于硬板床上，不得与周围金属器物接触，电器接地线，操作者应避免与病人接触，以防触电 电极板应紧贴皮肤，不得留有空隙，以免引起电火花而灼伤皮肤 若一次复律不成功，可再行电击，一般电击不超过3次，每次间隔不得少于5分钟 及时有效的CPR（心肺复苏）,电复律的注意事项（2）,体外除颤最好使用导电膏，以使电极板与患者皮肤有良好的接触。如果使用盐水，应在电极板上包上纱布，并注意防止盐水过多在体表短路。 超声藕合剂