监测血糖波减少糖尿病血管并发症课件

监测血糖波动 减少糖尿病血管并发症,Glucose Variability,Glucose variability与糖尿病慢性血管并发症之间的关系近年来颇受研究者的重视，曾被译为“血糖漂移”，但是目前有很多学者认为“血糖波动”能更直接地表达这个概念。,内容,血糖波动对血管并发症的影响 如何评估血糖波动 临床上如何控制血糖波动,张斌, 向红丁, 等. 北京、上海、天津、重庆四城市住院2型糖尿病患者糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病的流行病学分析. 中国医学科学院学报. 2002;24(5):452-456.,UKPDS：2型糖尿病微血管病变发病率,Davidson JA. Treatment of the patient with diabetes: importance of maintaining target HbA1c. Current Medical Research and Opinion. 2004;20(12):1919-1927.,DCCT:HbA1c与微血管并发症发生危险,Endocrinol Metab Clin. 1996; 25: 243-254,常规治疗和强化胰岛素治疗患者的视网膜病变风险,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9,24 20 16 12 8 4 0,常规治疗 NPH, BID,The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes 1995; 44: 968-983.,11%,Rate Per Patient Year,10%,9%,8%,7%,研究时间 (Years),平均HbA1c,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9,强化治疗 基础餐前INS,Rate Per Patient Year,9%,8%,7%,研究时间 (Years),24 20 16 12 8 4 0,我们曲解了 DCCT吗?,2.5倍,平均HbA1c,HbA1c达标，血管并发症风险仍然存在,A：平均血糖6.6mmol/L SDBG 1.1mmol/L,B：平均血糖6.7mmol/L SDBG 3.4mmol/L,Derr R. Is HbA1c affected by glycemic instability? Diabetes Care. 2003;26(10):2728-2733.,平均血糖相同，SDBG不同,2型糖尿病患者比正常人血糖波动明显,Yu M, et al. Dynamic evaluation of blood glucose fluctuations in type 2 diabetic and normal subjects. Chinese Journal of Clinical Rehabilitation. 2005;9(3):233-235.,血糖波动的原因,受进食的影响，正常人体也会产生血糖波动，由于存在正常的血糖调节机制，波动幅度较小，不会对人体产生损害。 而糖尿病患者的血糖调节机制受损，血糖波动明显加大，对人体产生严重损害。,血糖波动是血管并发症的危险因素？,基础研究的证据 临床研究的证据,基础研究的证据,间断性高葡萄糖浓度对体外培养细胞的影响,Risso A, et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281: E924-E930.,体外培养人脐静脉内皮细胞14天后，间断性高葡萄糖环境下细胞凋亡明显,正常葡萄糖,高葡萄糖,间断性高葡萄糖,Risso A, et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281: E924-E930.,7天和14天不同葡萄糖浓度下人脐静脉内皮细胞的调亡,结论： 血糖波动的毒性作用大于稳定的高血糖状态,Risso A, et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281: E924-E930.,细胞碘化丙啶染色阳性率,PKC-,在微血管并发症的发病机理中，蛋白激酶C的活化是一个重要的步骤 蛋白激酶C-异构体在此过程中起着重要的作用,HYPERGLYCEMIA,AGEs,Diacylglycerol (DAG) generation,Oxidative Stress,PKC- activation,MICROVASCULAR DAMAGE,AGEs：终末糖基化产物；DAG：二酯酰甘油；Oxidative Stress：氧化应激,“研究发现提示：血糖波动对肾小管间质的毒性作用大于稳定的高血糖状态”,Jones SC, et al. Intermittent high glucose enhances cell growth and collagen synthesis in cultured human tubulointerstitial cells. Diabetologia 1999; 42:1113-1119.,血糖波动对肾脏的影响,转移生长因子-(%),血小板衍生生长因子-(%),一个可能的机制,人脐静脉内皮细胞（HUVEC）暴露于间断性高葡萄糖环境，通过PKC依赖的激活系统，导致了ROS（活性氧族）过度产生 这提示血糖波动可能引发了氧化应激和血管损伤的发生,Quagliaro L, et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis related to oxidative stress in human umbilical vein endothelial cells: The role of protein kinase C and NAD(P)H oxidase activation. Diabetes 2003: 52:2795-2804.,GV的致病机理,血糖波动可能是增强氧化应激和血管并发症的重要机制 血糖急剧升高导致前炎症因子的增加,小结,血糖波动的情况下血管并发症风险高于持续高血糖环境。,临床研究的证据,血糖变异度与糖尿病患者生存率,Muggeo M. Long-term instability of fasting plasma glucose predicts mortality in elderly NIDDM patients: the Verona Diabetes Study. Diabetologia. 1995;38:672-679.,Egi M, et al. Variability of Blood Glucose Concentration and Short-term Mortality in Critically Ill Patients. Anesthesiology 2006; 105: 244-252.,7049位危重病人 168,337个血糖值 回顾性研究 多中心研究,血糖波动和死亡率成正相关,Fig. (A and B) Relation between blood glucose control and intensive care unit (ICU) and hospital mortality in the total cohort. The SD of blood glucose was used as marker of blood glucose control for A,and the mean blood glucose level was used for B. GluAve mean blood glucose concentration; GluSD SD of blood glucose concentration,Egi M, et al. Variability of Blood Glucose Concentration and Short-term Mortality in Critically Ill Patients. Anesthesiology 2006; 105: 244-252.,血糖波动对死亡率的预测价值高于平均血糖值,结论： 血糖波动是ICU死亡率和住院死亡率的一个显著、独立的预测因子 血糖波动对ICU死亡率的预测价值高于平均血糖值,Egi M, et al. Variability of Blood Glucose Concentration and Short-term Mortality in Critically Ill Patients. Anesthesiology 2006; 105: 244-252.,小结,血糖波动对住院病人死亡率和生存率的预测价值高于平均血糖。 有三个危险因素会引起血管并发症 遗传因素 A1c 血糖波动,内容,血糖波动对血管并发症的影响 如何评估血糖波动 临床上如何控制血糖波动,患者一天之内的血糖波动情况,DCCT: HbA1c与平均血糖,Rohfling. Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c. Diabetes Care. 2002;25(2):275-278.,平均血糖 (mmol/L) = 1.98 HbA1c 4.29,Rohfling CL. Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c. Diabetes Care. 2002;25(2):275-278.,根据平均血糖可以评估A1c水平,7% A1c = 平均血糖9.5 mmol/l 8% A1c =平均血糖11.5 mmol/l 1:2 的换算规则,Rohfling CL. Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c. Diabetes Care. 2002;25(2):275-278. ADA Position Statement Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 28:S4-S36, 2005.,Derr R. Is HbA1c affected by glycemic instability? Diabetes Care. 2003;26(10):2728-2733.,血糖监测显示：HbA1c与血糖波动无关,MAGE与全天7点血糖谱的关系,MAGE: Mean Amplitude of Glycemic Excursions 平均血糖波动幅度 24h内血糖波动幅度大于1个SD的血糖波动幅度的平均值 PPGE: Postprandial Glycemic Excursions 餐后血糖波动幅度 餐后2h血糖与相应餐前即刻血糖的差值,MAGE与全天7点血糖谱,MAGE与三餐PPGE（餐前和餐后血糖的差值）及凌晨3:00血糖呈显著正相关。 单次血糖测定不能反映血糖波动， MAGE与全天7点血糖谱相关！,周健, 等. 2型糖尿病全天血糖水平与糖化血红蛋白血糖漂移幅度的相关性分析. 中国实用内科杂志. 2006;26(10):763-766.,胰岛素临床研究中应用多点血糖谱的范例,1993 DCCT Study: 7-point 1995 Kumamoto Study: 11-point 1999 Jarvinen NPH Study: 8-point 2003 Repaglinide/Nateglinide (Raskin): 8-point 2003 Treat-to-Target (Riddle) Study: 8-point 2005 INITIATE (Raskin) Study: 8-point 2005 Glargine-70/30 (Janka) Study: 8-point 2006 LANMET （Jarvinen) Study：8-point,小结,A1c水平反映的是平均血糖水平，但是不能反映血糖波动情况。 近期多点(7-11点 / 天)血糖监测是反映血糖波动情况的重要指标。,评估血糖波动的指数,血糖SD SDBG 平均血糖波动幅度 MAGE 最大血糖波动幅度 LAGE 血糖频数分布 M值 （Schilichtkrulls M-value) Hypo指数 LBMI,应用标准差（SD）评估血糖波动,评价血糖波动程度 可评定总体和特定时间的SD 通过多点血糖谱获得足够的数据点,Hirsch IB, et al. Glycemic variability: Its not just about A1c anymore! Diabetes Technology 2005; 7: 780-783.,ADA与IDF的血糖控制标准,HbA1c 7% 个体病人尽可能接近6 餐前血糖 90130 mg/dl (5.07.2 mmol/l) 餐后血糖 180 mg/dl (10.0 mmol/l) SDBG？,ADA,HbA1c 6.5% 餐前血糖 110 mg/dl (6.0 mmol/l) 餐后血糖 145 mg/dl (8.0 mmol/l) SDBG？,IDF,血糖波动幅度是否将成为血糖控制标准之一？,正常人SDBG范围,周健, 等. 动态血糖参数正常参考值的建立及临床应用. 中华内科杂志. 2007;46(3):189-192.,确定SDBG的目标,理想的 SDBG：SDBG 3 MBG, 但这在1型糖尿病患者中较难做到,SDBG 2 MBG,Hirsch IB, et al. Glycemic variability: Its not just about A1c anymore! Diabetes Technology 2005; 7: 780-783.,计算SDBG的注意事项,需要足够的血糖数据 平均值过高或过低的情况下，SDBG 2 MBG的法则不适用,Hirsch IB. Glycemic Variability: Its Not Just About A1C Anymore! Diabetes technology 7, 780-783.,如何简单方便地计算SDBG?,通过血糖数据管理软件 对数据进行下载和分析!,Hirsch IB, et al. Glycemic variability: Its not just about A1c anymore! Diabetes Technology 2005; 7: 780-783.,使用OTDMS软件评估GV,现在医生可利用血糖仪下载数据来量化GV或应用医院的病人血糖管理软件来计算GV,SDBG 2 MBG,SDBG 2 MBG,SDBG 3 MBG,控制一般,SDBG 3 MBG,SDBG 2 MBG,SDBG 3 MBG,控制理想！,问题1： 哪位患者有更高的血糖波动幅度?,王先生: HbA1c = 6.5%; 持续胰岛素皮下输注： 应用胰岛素aspart,陈先生: HbA1c = 6.5%; 使用甘精胰岛素和餐前胰岛素lispro,SDBG = 2.8,SDBG = 3.5,Mmol/L,Mmol/L,评价血糖波动幅度的指标,假设GV是微血管并发症的独立危险因素，我们需要一个将A1c和GV结合的指数 一个可能的评价血糖波动幅度的指数：,A1c SDBG / 100,Hirsch IB, et al. Glycemic variability: Its not just about A1c anymore! Diabetes Technology 2005; 7: 780-783.,问题2：,以下患者再过十年，谁患增值性糖尿病视网膜病变(PDR)的风险最大？ 55岁，男性，2型糖尿病人，5年病史，口服药物，A1c = 9.0% 18岁，男性，1型糖尿病人，5年病史，NPH/R Bid, A1c = 9.0% 18岁，男性，1型糖尿病人，5年病史，应用CSII，A1c = 9.0%,为什么患PDR的风险不同？,在考虑了血糖波动幅度和A1c水平以后,以下患者再过十年，谁患增值性糖尿病视网膜病变(PDR)的风险最大？ 55岁，男性，2性糖尿病病人，5年病史，口服药物，A1c = 9.0%，平均血糖: 210, SDBG: 50; Index = 4.5 18岁，男性，1型糖尿病人，5年病史，NPH/R Bid, A1c = 9.0%，平均血糖: 210, SDBG:100; Index = 9 18岁，男性，1型糖尿病人，5年病史，应用CSII，A1c = 9.0%，平均血糖: 210, SDBG: 75; Index = 6.75,A1c SDBG / 100,内容,血糖波动对血管并发症的影响 如何评估血糖波动 临床上如何控制血糖波动,引起高 SD的临床因素,胰岛素缺乏 (空腹血糖控制好，但餐后血糖值很高) 热量摄入(特别是碳水化合物)与胰岛素匹配不当 胃轻瘫综合征 餐前胰岛素注射延迟 (或忘记注射) 不定时进食点心,根据血糖监测结果，及时调整治疗策略！,SMBG全球共识,monitoring of blood glucose preferably should be oriented toward fasting or postprandial values according to the level of glycemic control. 应根据血糖的控制情况，决定在血糖监测方案中，以空腹或餐后血糖何种指标为优先监测指标。,Renard E. The American Journal of Medcine. 2005; 118 (9A): 12S-19S.,Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 2003;26: 881-885.,餐后血糖和空腹血糖对 2型糖尿病患者HbA1C的贡献率,在血糖控制不同阶段 分别关注FBG和PBG的监测,当血糖控制不良时（A1c在9-10%），根据空腹血糖调整药物剂量； 当血糖控制改进后（ A1c在8-9%），根据午餐前、晚餐前和睡前的血糖水平调整药物剂量； 当餐前血糖达标后（A1c在7-8%或更低），但是A1c水平尚不理想时，根据餐后血糖调整药物剂量。,Schrot RJ. Targeting Plasma Glucose: Preprandial Versus Postprandial. Clinical Diabetes. 2004;22: 169-172.,减少低血糖,UKPDS 患者按剂量进行胰岛素治疗，每年发生一次或以上的低血糖事件的比例是2.3%; DCCT 65%的1型糖尿病患者经历了严重的低血糖事件。,UKPDS 33. Lancet. 1998;352: 837-853. New Englan Journal of Medcine. 1993;329:977-986.,在血糖控制过程中低血糖事件逐渐增加,Yki-Jarvinen H, et al.Diabetologia 49:442-451,2006 .,研究开始前,0-12周,13-24周,25-36周,低血糖事件在一天之中的时间分布,经历低血糖的病人比例(%),平均每个病人在一年中经历低血糖的次数,Riddle MC, et al. Diabetes Care 26:3080-3086, 2003.,低血糖事件较多发生在夜间和凌晨，其次为11:0012:00和17:0018:00左右 ，应该注意监测这些时间点的血糖，让胰岛素的应用更加安全。,Hypoglycemia in stable, insulin-treated veterans with type 2 diabetes: a prospective study of 1662 episodes.Diabetes Complications. 2005 Jan-Feb;19(1):10-7.,v,在病情稳定的胰岛素使用者中，低血糖的日分布,BIAsp70/30患者低血糖事件多于Glargine,Raskin P, et al. Diabetes Care 28:260-265, 2005.,其中大多数低血糖事件为不严重的低血糖事件，BIAsp70/30组中43%的患者曾经历低血糖，Glargine组中16%的患者曾经历低血糖。提示应用70/30预混胰岛素的患者应该增加血糖监测。,低血糖例数/病人年,P0.05,避免低血糖的发生,