糖尿病血管并发症ppt课件

1,复方丹参滴丸对糖尿病血管并发症的防治作用,内 容,糖尿病及其并发症基础知识 复方丹参滴丸对糖尿病大血管并发症的防治 复方丹参滴丸对糖尿病视网膜病变的防治 复方丹参滴丸对糖尿病周围神经病变的防治,3,是由于环境和遗传两方面原因引起的 胰岛素分泌不足和胰岛素作用减低或胰岛素抵抗 导致碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢异常 而以慢性高血糖为主要表现的一组临床综合症。 高血糖是其主要特征 典型症状：烦渴、多饮、 多尿、多食、消瘦、乏力 严重并发症：心、脑、肾、眼、神经、皮肤等器官,糖尿病,4,WHO血糖指标图示,糖尿病,IFG,正常糖耐量,IGT,空腹血糖 (mmol/L),7.0,6.1,75g OGTT2小时 血糖值(mmol/L),7.8,11.1,5,1型糖尿病（细胞损伤，通常导致胰岛素绝对不足） 2型糖尿病（以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制） 其他特殊类型（继发性糖尿病） 妊娠糖尿病（GDM）,1999年WHO糖尿病分型标准（病因分型）,6,糖尿病正在全球逐渐蔓延开来,Sicree，Shaw，Zimmet. Diabetes Atlas. IDF .2006,氧化应激的定义,机体遭受有害刺激时，自由基的产生与抗氧化防御之间的失衡导致组织损伤 自由基：活性氧（ROS）包括超氧阴离子、羟自由基、过氧化氢、一氧化氮等 抗氧化防御系统： 酶促防御系统：超氧化物歧化酶（SOD）过氧化氢酶、谷胱甘肽过氧化物酶 非酶促防御系统：维生素E、C、谷胱甘肽,10,Antonio Ceriello ,ATVB. 2004;24:816,高血糖通过氧化应激造成危害,糖尿病慢性并发症,患病率高 致残率高 死亡率高 医药费高,心血管疾病,脑血管疾病,下肢血管病变,神经病变,肾脏病变,眼睛病变,微血管病变,大血管病变,糖尿病足,皮肤病变,11,12,2型糖尿病患者与正常人群 各类严重疾病的患病率比较,3倍,17倍,5-7倍,25倍,心脑血管疾病 失明 尿毒症 截肢,在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的25%，占西方国家终末期肾病的首位。,13,如果糖尿病没有血管并发症，糖尿病将不再会是一个重大的公共健康难题 -第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士,糖尿病及其并发症,生活方式,肥胖,糖尿病,糖尿病并发症,微血管病变,大血管病变,糖尿病性视网膜病变,肾病,神经病变,纠正不良习惯,提前干预,早期治疗,治“并”防变,糖尿病前期,脑血管,冠状A,外周血管,15,高血糖促使IMT增厚,Temelkova-Kurktschiev TS, Koehler C, et al. Diabetes Care, 2000, 23:1830-1834,* 与健康对照组和NGT组相比， 达到显著统计学意义 *与健康对照组、NGT组和IGT组相比 达到显著统计学意义,健康对照组,IGT,2型糖尿病,NGT,N=100,N=152,N=109,N=68,16,糖尿病是冠心病的等危症,Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.,糖尿病患者多死于冠心病,2型糖尿病患者死亡率,男性,女性,伦敦 瑞士 华沙 柏林 萨格勒布 香港 东京 哈瓦那 奥克兰 亚利桑那,100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100,缺血性心脏病 脑血管疾病 其它,Morrish NJ, et al. Diabetologia. 2001;44suppl 2:S14-S21.,生存率,随访时间（日）,正常,糖耐量低减（IGT）,新发糖尿病,已知糖尿病,欧洲心脏调查： 糖代谢状况与生存率密切相关,Cardiovascular Diseases in Europe Euro Heart Survey 2006,高血糖显著增加冠心病事件风险,事件数/百人年,无心肌梗死史,有心肌梗死史,事件数/百人年,心肌梗死,心肌梗死,卒 中,卒 中,非糖尿病,糖尿病,Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998 Jul 23;339(4):229-34.,East-West研究,（n2,194）,（n238）,糖尿病 非糖尿病,十年冠心病死亡率（/1000人）,Stamler J. Diabetes Care,1993,16:434-444.,糖尿病 非糖尿病,110 120 130 140 150 160 4 5 6 7,收缩压（mmHg） 血脂（mmol/L）,806040 30 10 5,806040 30 10 5,n347,978 随访12年,糖尿病增加冠心病死亡率,死亡率（%）,死亡率（%）,2007 ESC/EASD 糖尿病增加心脏猝死风险更加显著,心脏猝死风险,1.6倍,2.5倍,3.0倍,Ryden L, et al. Eur Heart J. 2007 Jan;28(1):88-136.,AMI应激性高血糖：死亡危险增加,Capes SE et al. Lancet. 2000;355:773-8.,高血糖降低PCI生存率,Kardiol Pol. 2007 Sep;65(9):1031-8,接受PCI治疗的急性冠脉综合征患者 n=1027,生存率%,PCI：Percutaneous Coronary Intervention,“糖尿病就是心血管疾病” 的临床新理念早已在国内外叫响,Grundy SM, et al. Circulation 1999;100:1134-1146.,25,2型糖尿病大血管并发症 干预措施与控制模式研究,26,2型糖尿病大血管并发症 干预措施与控制模式研究,国家十五科技攻关课题项目,国家科技部“十五”攻关课题2型糖尿病及其并发症预警干预的研究协作组临床工作人员名单： 卫生部北京医院：汪耀，迟家敏，郭立新，周迎生，孙明晓； 北京大学第一医院：郭晓蕙； 北京协和医院：向红丁； 复旦大学中山医院：高鑫； 解放军第二军医大学长海医院：邹大进； 中南大学湘雅二院：周智广； 中山大学孙逸仙纪念医院：程桦； 西安医科大学附属第二医院：李玺； 解放军第三军医大学西南医院：张忠辉，孟萍； 大连医科大学附属第一医院：杜建玲,基金项目: No.2004BA702B01,研究对象,按地理分布，在全国10家三级甲等医院的内分泌科门诊或住院病人中选取 符合WHO的1999年2型糖尿病诊断标准 病程1年之内，年龄35-70岁 近3个月无糖尿病急性并发症及其他应激情况，无严重肝肾功能异常，无临床大血管并发症 颈、股、髂动脉内膜中层厚度（IMT）1mm,27,试验分组,28,29,干预前、后八项指标达标率,30,31,国家十五科技攻关课题项目,【目的】探讨复方丹参滴丸对初诊2型糖尿病患者动脉内中膜（IMT）厚度的影响,【方法】599例病程1年以内的2型糖尿病患者在强化降糖、降压、降脂的基础 上，随机分为复方丹参滴丸治疗组（296例）和对照组（303例），比较干预2年后颈动脉、股动脉、髂动脉IMT的变化及其与血糖、血脂的相关性,中西医结合心脑血管病杂志 May 2008 Vo1. 6 No. 5,报道之一:卫生部北京医院,32,国家十五科技攻关课题项目,【结果】 治疗组颈动脉内中膜厚度增厚比率（1.01%）较对照组（8.65%）明显减慢（p0.05）。 颈动脉IMT增厚与高密度脂蛋白胆固醇(HDLc)的下降独立相关。 【结论】 在初发2型糖尿病患者中，复方丹参滴丸可能通过调节HDL-C代谢对早期动脉粥样硬化有保护作用。,33,治疗前后动脉IMT比较,mm,与对照组组治疗后比较，P0.05,国家十五科技攻关课题项目,34,初步结论,颈动脉IMT 能间接反映全身大血管情况,预示心脑血管疾病的发生； 治疗组颈动脉IMT增厚较对照组有明显减慢趋势( P 0. 05) ,提示复方丹参滴丸可能对初诊2 型糖尿病病人的早期动脉粥样硬化有一定的保护作用。,35,国家十五科技攻关课题项目,【目的】观察复方丹参滴丸对2型糖尿病患者大血管病变的影响 【分组】血糖和血压控制组 32例 血糖血压和血脂控制组 32例 血糖血压和血脂控制加维生素E组 32例 血糖血压和血脂控制加复方丹参滴丸组 34例,中国中西医结合杂志， Aug 2010 ， Vo1. 30 No. 8,报道之二:第二军医大学长海医院,36,【观察指标】 患者4周来院一次，测量血压及空腹血糖； 半年空腹测体重、腰围、臀围、胰岛素水平、TC、HDL-C、LDL-C、TG、糖化血红蛋白； 治疗后1、3、5年时均行超声检查颈动脉内中膜厚度。,37,结果:治疗前后颈动脉IMT变化比较,与本组治疗前比较,*P0.05, * * P0.01; 与A组同期比较,O P0.05, O O P0.01;与B组同期比较, P0.05;与C组同期比较, P0.05,*,* *,* * O,* * O O,* O O ,mm,38,结果:治疗前后颈动脉内中膜斑块形成情况比较,与本组治疗前比较,*P0.01; 与A组同期比较,O P0.05;与B组同期比较, P0.05;与C组同期比较, P0.05,*,*,* O,O * ,%,39,初步结论,颈动脉内中膜厚度是目前公认的能反映大血管病变的简单易行的检测指标之一。 病程 1 年的糖尿病患者，经过5年随访发现在血糖控制无明显差异的状态下，复方丹参滴丸能明显抑制糖尿病患者颈动脉内中膜的增厚，并能显著减少颈动脉内斑块的数量。 复方丹参滴丸的早期干预治疗能明显延缓糖尿病患者大血管病变的发生和发展,对糖尿病大血管病变有直接的保护作用。,40,试验分组,A.强化血糖、血压控制组 （350例） B.强化血糖、血压、血脂控制组 （350例） C.强化血糖、血压、血脂控制+胰岛素增敏剂组 （350例） D.强化血糖、血压、血脂控制组+复方丹参滴丸干预组 （350例） E.强化血糖、血压、血脂控制高危组 （500例） F.低危常规治疗组 （359例） G.常规治疗组 （500例）,科技部国家“十一五” 科技支撑项目计划,41,复方丹参滴丸对2型糖尿病视网膜病变干预研究,,LOGO,糖尿病视网膜病变的发病机制,血液黏 稠度改变 血流动力学异常,微循环障碍,细胞因子的影响,氧化应激与 内皮细胞损伤,遗传因素,,LOGO,糖尿病视网膜病变的发病机制,DR的国际临床分型,,LOGO,糖尿病视网膜病变的临床表现,早期：可无自觉症状，视力无影响,视物模糊、视力下降、眼前闪光、眼部不适 黄斑区受累：视野中心暗影、中心视力下降、视物变形 视网膜小血管破裂，进入玻璃体：黑影飘动 新生的血管大量出血进入玻璃体：视力受损，仅存光感 黄斑区以外的视网膜脱落：视野缺损,失明,看不清啊,,LOGO,1,2,3,内科药物治疗,局部处理,手术治疗,糖尿病视网膜病变的治疗,国际分型的治疗建议,分型 Management Options,1期 无DR,2期 轻度NPDR,3期 中度NPDR,4期 重度NPDR,5期 PDR,优化内科治疗,控制高血糖、高血压和高血脂,优化内科治疗,控制高血糖、高血压和高血脂,通报眼科医师,优化内科治疗,控制高血糖、 高血压和高血脂,考虑进行散在或全视网膜光凝,优化内 科治疗,控制高血糖、高血压和高血脂,强烈考虑在出现玻璃体出血和视盘新生 血管出现之前进行播散或广泛视网膜光 凝,优化内科治疗,控制高血糖、高血压和高血脂,,LOGO,综合治疗,糖尿病视网膜病变的治疗,内科治疗,血糖,血压,血脂,戒烟,,LOGO,血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂： 改善糖尿病高血压患者眼底血流动力学环境 有效减低糖尿病视网膜病变患者的“三高”： 高血流粘滞度、高血小板聚集、高毛细血管通透性，有助于改善微循环，缓解视网膜缺氧。在无禁忌时，可用小剂量阿斯匹林（75-100mg/d） 组胺受体拮抗剂：可减少视网膜血管渗透性 上皮细胞增殖抑制剂：防止虹膜新生血管的形成 醛糖还原酶抑制剂：改善糖尿病多元醇的紊乱，清除自由基，防止脂质过氧化 自由基清除剂：减少脂质过氧化，保护内皮细胞及周细胞,糖尿病视网膜病变的治疗,内科治疗,分期治疗原则,1期 2期 3期 4期 5期,中药干预治疗,中药辅助治疗,中药维护治疗,DM,NPDR,PDR,增殖前期,增殖期,增殖后期,激光治疗,玻切手术,再次手术,补激光治疗,补激光治疗,国际分型的治疗建议,,LOGO,新近研究发现：中药复方丹参滴丸可通过纠正血液流变性及其成分异常、增强纤溶活性而改善视网膜微循环、减轻视网膜组织缺血、缺氧状态，对糖网有良好的防治作用。,糖尿病视网膜病变的治疗,内科治疗,,LOGO,复方丹参滴丸,【主要成分】 丹参、三七及冰片 【药理作用】 使垂体后叶素所致的大鼠缺血性心电图改善，对缺血心肌有保护作用；使体外血小板聚集率降低；增加离体大鼠心脏的冠状动脉血流量；舒张K+诱发的家兔主动脉条和猪冠状动脉环的收缩。本品可使右旋糖苷所致的高粘滞血症模型大鼠的红细胞最大变形指数增高。本品可使高脂血症模型犬、大鼠、兔的血脂降低，红细胞膜胆固醇含量降低，全血粘度降低，使红细胞变形指数、红细胞电泳率及红细胞膜流动性增高。,,LOGO,1,2,动物实验部分,临床研究部分,复方丹参滴丸对糖网防治作用的研究,,LOGO,动物实验,实验模型制备： 腹腔注射链脲佐菌素（streptozotocin，STZ）60mg/kg腹腔一次注射，3天后尾静脉取血测非空腹血糖大于15mmol/L为造模成功 对照组：腹腔注射生理盐水，不用丹滴，观察6月； 模型组：腹腔注射链脲佐菌素，不用丹滴，观察6月； 干预组：腹腔注射链脲佐菌素，用丹滴，观察6月,卫生部中日友好医院,,LOGO,180天病程时处死动物，摘取眼球 视网膜微血管形态学改变的观察： 1）透射电镜观察； 2）光镜观察视网膜微血管形态和结构 生化检测： 1）血液流变性； 2）NO、MDA、GSH-PX,观察指标,,LOGO,视网膜光镜下形态学观察（PAS 400 ）,对照组：视网膜各层排列比较规则，毛细血管无明显扩张现象； 模型组：毛细血管明显扩张 ； 滴丸组：视网膜各层排列比较规则，病变不明显。,结果：视网膜微血管形态学观察,,LOGO,结果：视网膜微血管形态学观察,视网膜消化铺片光镜观察（PAS 200 ）,对照组：动脉（A）旁毛细血管网排列比较规律、走向比较直； 模型组：动脉（A）旁毛细血管网排列明显紊乱； 滴丸组：病变较模型组有明显减轻。,,LOGO,结果：视网膜微血管形态学观察,视网膜消化铺片光镜观察（PAS1000 ）,E P,E,E,E,E,E,P,P,P,P,E,对照组：内皮细胞（E）、周细胞（P）排列比较规律； 模型组：周细胞明显丢失、内皮细胞增生成微血管瘤样改变； 滴丸组：周细胞丢失、内皮细胞增生明显减轻。,E,,LOGO,生化检测,视网膜微血管透射电镜观察（5000）,对照组：内皮细胞（E）、周细胞（P）周围皆有较薄的一层基底膜； 模型组：周细胞明显肿胀、突向管腔，管腔明显狭窄，基底膜增厚； 滴丸组：病变较模型组明显减轻。,,LOGO,生化检测,红细胞压积（%）,注：与对照组比较*P0.01; 与模型组比较 P0.05,*,,LOGO,生化检测,血浆粘度（mPa.s）,注：与对照组比较*P0.05；与模型组比较 P0.05,*,,LOGO,生化检测,全血粘度（mPa.s）,*,注：与对照组比较*P0.05；与模型组比较 P0.05,,LOGO,生化检测,纤维蛋白原（gdl ）,*,注：与对照组比较*P0.01；与模型组比较 P0.05,,LOGO,生化检测,6个月GSH-PX、MDA及NO比较,*,注：与对照组比较*P0.05；与模型组比较P0.05,(u),,LOGO,小结,抗血小板聚集； 血管内皮保护； 纠正血液流变性及增强纤溶活性而改善了微循环； 减轻氧自由基损伤，提高机体抗脂质过氧化的作用。,复方丹参滴丸改善糖网的机理,,LOGO,小结,本实验显示其预防性给药可明显减轻或延缓 糖尿病大鼠DR的发生，故复方丹参滴丸应用于临 床将可能有效地预防DR的发生、发展。,,LOGO,1,2,动物实验部分,临床研究部分,复方丹参滴丸对糖网防治作用的研究,,LOGO,病源：中日友好医院眼科门诊 纳纳入：收集58例期的II型DR患者 分组：其中治疗组30例60只眼，对照组28例56只眼。 干预：治疗组口服复方丹参滴丸，15粒次，3次日。 对照组口服多贝斯，500mg次，3次日。 疗程：用药90天。 疗效性评价：视力、眼底彩图、眼底荧光血管造影，视野 安全性评价：血尿便常规、心电图、 肝肾功能、空腹血糖,临床研究：复方丹参滴丸对糖网 的预防和治疗作用的研究,,LOGO,复方丹参滴丸对DR患者视力的影响,0,5,10,15,20,25,30,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,血管瘤数,出血面积,多贝司,复方丹参滴丸,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,治疗前,治疗后,视力,多贝斯,复方丹参滴丸,0,0.4,0.8,1.2,治疗前,治疗后,视力,多贝斯,复方丹参滴丸,与治疗前比较* P0.05; 治疗后组间比较#P0.05,*,#,,LOGO,复方丹参滴丸对DR患者视野的改善作用,治疗前 治疗后,正常区,轻度缺损区,重度缺损区,,LOGO,0,2,4,6,治疗前,治疗后,视野,多贝斯,复方丹参滴丸,与治疗前比较* P0.05; 治疗后组间比较#P0.05,*,*,#,复方丹参滴丸对DR患者视野的改善作用,,LOGO,复方丹参滴丸对DR眼底血管瘤改善作用,治疗前 治疗后,,LOGO,0,10,20,30,治疗前,治疗后,血管瘤,多贝斯,复方丹参滴丸,与治疗前比较* P0.05; 治疗后组间比较#P0.05,*,*,#,复方丹参滴丸对DR眼底血管瘤改善作用,,LOGO,复方丹参滴丸对DR眼底出血灶的改善作用,治疗前 治疗后,黄斑,视盘,黄斑,视盘,,LOGO,0,1,2,3,4,治疗前,治疗后,出血灶,多贝斯,复方丹参滴丸,*,#,与治疗前比较* P0.05; 治疗后组间比较#P0.05,复方丹参滴丸对DR眼底出血灶的改善作用,,LOGO,小结,改善DR患者的视力 改善DR患者的视野 减少DR患者的眼底血管瘤 减少DR患者的出血面积 对DR患者的肾功、空腹血糖无影响,复方丹参滴丸(15粒次，3次日)服用90日,77,复方丹参滴丸对糖尿病 周围神经病的干预研究,糖尿病周围神经病变的诊断标准 Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,明确的糖尿病病史； 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变； 临床症状和体征与DPN的表现相符； 以下4项检查中如果有1项以上异常应考虑DPN 1，踝反射消失； 2，尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； 3，振动觉异常； 4，温度觉异常； 排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）,必要时神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢,定 义 Definition of DPN,糖尿病周围神经病变 (Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN) 是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。,Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A st