血管通路的建立及相关并发症处理课件

血管通路的建立 及相关并发症处理,南开大学天津人民医院 血管科 于国涛 栗力,透析血管通路现状,血管条件 更加恶化,患者的人数每年以10%的速度递增，以日本为例，常规透析患者2279/每百万人，总数约50万,通路的要求 日益提高,透析患者 与日俱增,透析患者的生存时间越来越长，还是以日本为例，透析时间25年以上患者10661人最长者达到41年,随着糖尿病，心血管疾病人群的不断扩大，自体动静脉瘘成熟比例不断下降,动静脉内瘘成熟标准,成熟期6周 流量大于600/min 直径至少为6cm 深度小于0.6cm、内瘘边界清晰 （2006美国透析血管通路指南）,理想的血管条件,预期选择的静脉直径2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变,预期选择的动脉直径2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整,2010版血液净化操作规程标准对血管条件作了如下规定：,术前血管条件评估的意义,根据患者血管条件决定手术部位及术式 避免盲目操作给患者造成不必要的痛苦,预计手术能否顺利及术后内瘘血流状态以便向患者及家属提前说明，尽量避免医疗纠纷,患者整体情况评估,1、心功能衰竭病史，因為血管通路可能改变血液动力学及心输出量，进而加重心功能衰竭的症狀,2、糖尿病病人容易造成动脉硬化进而影响血管通路的畅通,3、凝血异常患者可能容易出现血管通路血栓形成或术中及术后出现不易控制的出血,手术前的疾病史应详尽询问，以排除不利血管通路建立的情況，包括各类病史：,术式,自体动静脉内瘘（AVF）： 鼻烟窝动静脉内瘘成形术 腕部及腕上部动静脉内瘘成形术 肘部动静脉内瘘成形术 足背动脉与大隐静脉动静脉内瘘成形术 移植血管动静脉内瘘（AVG） 永久性双腔导管置入术,上肢动脉评估,物理检查 彩色多普勒超声检查 必要时行上肢DSA检查,上肢动脉物理检查,检查内容,检查顺序,触摸动脉搏动强度、宽度，推断其直径； 动脉壁弹性、腕部桡动脉是否进行直接反复穿刺透析,1.鼻烟窝处（桡动脉掌深支）2.腕部及前臂下段桡动脉 3.肘窝部（桡动脉起始部及肱动脉远端）4.腕部尺动脉 5.Allen试验,上肢动脉彩超检查,上肢静脉评估,物理检查 彩色多普勒超声检查 必要时静脉造影检查,上肢静脉物理检查,检查内容,检查方法,静脉物理检查至关重要，首先应明确要利用的浅静脉有无血栓性静脉炎，有无单一肢体肿胀，有无同侧永久置管,阻断浅静脉近心端血流，观察、触摸前臂所选择的浅静脉充盈程度、弹性、属支汇合的部位、连续性及血流冲击感（波动感），推断其直径及是否通畅,上肢静脉彩超检查,上肢静脉彩超检查最好由术者或专职医生完成，尤其对于肥胖静脉触诊困难者，可了解所选静脉的内径、血流、连续性 一般常规的上肢静脉彩超仅能了解上肢深浅静脉是否通畅，排除深静脉血栓形成,手术部位及术式选择,原则：先远心端，后近心端; 先非惯用侧，后惯用侧； 先上肢，后下肢； 先自体，后人工。 术式：自体动静脉内瘘（AVF） 移植血管内瘘（AVG）,自体动静脉内瘘(AVF),首选鼻咽窝动静脉内瘘（动脉内径1.8mm) 腕部及前臂下段动静脉内瘘 高位桡动脉起始部与肘正中静脉内瘘 尺动脉侧动静脉内瘘 慎重采用肱动脉与肘正中静脉直接吻合的 动静脉内瘘 下肢动静脉内瘘,手术切口设计,鼻咽窝及高位桡动脉起始部内瘘一般采用纵切口,腕部及前臂下段内瘘则根据头静脉与桡动脉之间距离决定，距离10mm选择纵切口，距离10mm选择横切口,这样可明显减小切口的长度,应尽量避开静脉汇合处或合理利用,前臂人工血管内瘘可选择2-3个切口,移植血管内瘘（AVG）,当前臂无合适的可选择的动、静脉行动静脉内瘘手术时，可选人工血管动静脉内瘘 移植血管常用人工血管首选PTFE人工血管 应用最多的术式：肱动脉-肘正中静脉襻式人工血管移植内瘘,AVG,并发症,术后近期的吻合口血栓形成，远期的吻合口狭窄及闭塞 术后切口出血及血肿 切口感染及假性动脉瘤形成 头静脉瘤形成 术后患肢缺血、坏死 术后患肢严重肿胀,术后近期的吻合口血栓形成,与凝血状态、血压、血管条件、手术操作及抗凝药物使用等诸多因素有关 术后密切监测瘘口及相关血管的震颤及杂音变化 部分发现较早的血栓形成可通过静脉肝素化及瘘口局部按压，使动静脉内瘘恢复通畅,远期的动静脉内瘘狭窄及闭塞,与凝血状态、血压、内膜增生、穿刺技术、透析后压迫止血等因素有关 可采取腔内技术或重新施行内瘘手术,术后切口出血及血肿,与凝血状态、抗凝药物使用、血压、血管条件、吻合技术及穿刺技术等因素有关 可通过局部压迫、控制血压、停用抗凝剂、拮抗剂使用、血肿清除、切口开放引流等措施处理 尽量避免术后当天及第1天进行血液透析治疗，以免过量使用抗凝剂,切口感染及假性动脉瘤形成,感染、营养不良、动静脉管壁薄弱及动脉硬化等因素可发生吻合口撕裂, 而导致假性动脉瘤形成。 本组曾出现4 例假性动脉瘤, 3 例予以结扎切除重新建立内瘘; 另1 例准备手术前行彩超和血管造影发现假性动脉瘤未显影,考虑瘤腔内血肿形成, 未予处理。,头静脉瘤形成,与长期局部穿刺、头静脉薄弱发育不良有关 掌握正确的穿刺方法，防止头静脉过度扩张,病例1,病例2,病例3,病例4,术后患肢缺血,与上肢中小动脉硬化、尺动脉闭塞或缺如、吻合方式及高位动静脉内瘘有关 经保守治疗无效，需闭合动静脉内瘘,术后患肢严重肿胀,主要与各种原因导致的患肢近心端深浅静脉血栓形成、静脉闭塞有关 经保守治疗无效、症状明显且不能耐受者，需闭合内瘘,病例1,病例2,病例3,结论,自体