2010肺部疾病临床5年制

肺化脓性疾病 （外科学第七版）,2010.9.15,孙逸仙纪念医院胸心外科 陈 炬,肺 部 疾 病,支气管扩张症 肺结核的外科治疗 肺脓肿 肺包虫病,第一节、支气管扩张症,支气管扩张症是一种慢性化脓性疾病。支气管及其周围肺组织因长期炎症，造成支气管壁逐渐破坏，渐为纤维组织所取代，使支气管扩张变形。,支气管扩张症,一、病 因,1.支气管肺感染 2.支气管阻塞 3.化学物质损伤 4.先天性发育不良 基本因素为感染和阻塞，二者互为因果,支气管扩张症,二、病 理,由于反复感染，导致支气管粘膜充血，水肿、 溃疡形成，假复层纤毛柱状上皮逐渐为无纤毛的鳞状上皮和瘢痕组织代替,丧失分泌功能。 2.继之，支气管壁的弹力纤维，平滑肌和软骨遭到破坏，使其扩张变为积聚脓性分泌物的囊袋或柱状硬管，而细小支气管闭塞后引起肺不张。,支气管扩张症,五、诊 断,诊断的主要依据： 支气管造影，但目前已逐渐被CT所替代。 X光 CT 当咯血来源不明的病例，有必要作支气管镜检查，纤支镜检查可发现支气管内异物或肿瘤或支气管内膜结核。,支气管扩张碘油造影片,支气管扩张症,支气管扩张X光片,支气管扩张症,支气管扩张CT片,支气管扩张症,支气管扩张症,六、手术适应证,一般状况好，心、肺、肾等重要脏器功能无异常者： 1.症状明显，支气管扩张局限于一个肺叶或同侧两个肺 叶，甚至左侧肺，无手术禁忌证。 2.病变已累及双侧肺，一侧较轻，两侧受累的肺不超过 三个肺叶，则可先切除较重的一侧肺叶，半年后再处 理另一叶肺。 3.反复咯血的病例，选择在咯血间歇期手术，大咯血的 病例也可冒险作急救手术，最好先作介入性治疗，止 血二周后再手术治疗。,支气管扩张症,七、手术禁忌证,1.支气管扩张累及三个以上肺叶，病变广泛，心、 肺、肝、肾功能差，不能耐受肺叶切除术者。 2.合并肺气肿、哮喘或肺原性心脏病者。,支气管扩张症,八、术前及术后处理,1.术前准备 a.术前检查：痰培养及药敏试验、支气管造影或胸部CT检查、 纤支镜检查、心肺功能检查等。 b.控制感染，采用有效的抗生素2周以上，助咳和体位排痰 或吸痰、雾化，控制痰量每日在50ml以下时，才进行手术。 c.加强营养，矫正低蛋白血症、贫血和维持水电解质和酸碱 平衡。 2.术后处理 a.生命体征监护，注意胸液引流量、 尿量和体温。 b.帮助病人改变体位和咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，防止肺 不张，必要时可用纤维支气管镜辅助吸痰。,第二节、肺结核的外科治疗,肺结核以内科治疗为主 仅25的肺结核患者需要外科手术,1. 肺切除术 2. 萎陷疗法 a. 人工气胸、人工气腹、膈神经麻痹术、胸膜 外填塞术(疗效不佳，现已少用）。 b. 胸廓成形术（多用于肺切除术的辅助疗法 ）。,肺结核的外科治疗,一、手术方式,二、肺切除术适应症,空洞型肺结核 结核球 毁损肺 结核性支气管狭窄或扩张 反复大咯血 久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核 胸部成形术后仍有排菌 结核病灶与肺癌并存或癌变者 诊断不确定的肺部块状阴影或恶化者,肺结核的外科治疗,二、肺切除术禁忌症,肺结核的外科治疗,肺结核处于活动期，全身症状重，血沉等基本指标 不正常。 一般情况和心肺代偿能力差。 肺功能差，切除病肺后将严重影响呼吸功能。 合并其他脏器结核，且病情仍在进展或恶化。,三、肺切除术后并发症,肺结核的外科治疗,结核性并发症：结核性脓胸、支气管胸膜瘘、 胸壁结核和切口感染、结核播散等。 一般肺切除术后并发症：肺不张、急性呼吸 功能不全。,肺结核的外科治疗,1. 结核性脓胸 发生率约1%3% 原因：术中病灶破裂污 染胸腔、术后有残腔遗留。 诊断：胸腔穿刺抽取积液化验。 治疗：先予胸腔闭式引流，必要时择期行胸廓成型术。 2. 支气管胸膜瘘 发生率约2%6% 原因：支气管残端有内膜结核、 残端或肺切面处理欠妥、残腔感 染未及时引流。 诊断：胸腔内注入美蓝液12ml，病人咳出蓝色痰液。 治疗：早期可行手术修补瘘口；较晚者先行胸腔闭式引流，效果不 理想者需行胸廓成型术。,三、肺切除术后并发症,肺结核的外科治疗,使病肺松弛和压缩，从而得到休息。 消灭空洞，促进愈合 减少毒素吸收，同时使局部缺氧，不利于结核菌繁殖。,四、萎陷疗法的目的,肺结核的外科治疗,五.胸廓成形术的适应症,1.上叶空洞,病一般情况差不能耐受肺切除术。 2.上叶空洞，但中下叶亦有结核病灶。 3.一侧广泛肺结核灶，病人一般情况差不能耐受全肺 切除术。 4.肺结核合并脓胸或支气管胸膜瘘。,第三节、肺脓肿 （自学）,肺脓肿是各种致病菌引起肺实质的化脓性感染，其早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。,肺脓肿,一、病因及分类,原发性-常来自上呼吸道、口腔细菌或分泌物的感 染经气道吸入 继发性-邻近器官的感染或脓肿破入肺内或经血行 感染 细菌：包括厌氧、需氧和兼性感染,脓肿形成期,化脓期,急性炎症期,好转,慢性肺脓肿,积极治疗,治疗不当,肺脓肿,二、 病理过程,肺脓肿,三、临床表现,1、多有其他部位的感染灶,并有诱因，有呕吐、吸入 异物的病史。 2、急起的畏寒、高热，咳嗽、粘脓痰，胸痛气急和 全身中毒征状。 3、大量脓痰咳出后体温下降，但常因治疗不当而反 复；血源性肺脓肿痰量少，但全身脓毒血症明显。 4、慢性肺脓肿尚有咯血、贫血、消瘦。 5、实变体征、空瓮音、湿性罗音、胸膜摩擦音、胸 水征、杵状指。,肺上叶肺脓肿,肺脓肿,肺脓肿,四、鉴别诊断,1.细菌性肺炎。 2.空洞型肺结核继发感染。 3.肺囊肿继发感染。 4.支气管肺癌。,肺脓肿,五、手术适应证,尽管内科疗效很好，但下列情况仍需考虑手术治疗： 1.内科治疗效果不佳。 2.无法控制的大咯血。 3.除空洞外，肺叶或全肺呈毁损表现。 4.并发支气管胸膜瘘、脓胸等并发症。 5.不除外肿瘤者。,第四节 肺包虫病（肺棘球蚴病）,是一种畜牧区常见的人畜共患的寄生虫病，由棘球绦虫的虫卵侵入人体，在脏器中形成囊肿，并造成各种并发症。肝脏多见，约占65%75%，而肺包虫囊肿只占10%15%。,肺包虫病,一、传播途径及变化,1.本病传染的主要途径是经消化道。 2.虫卵经胃液消化 六钩蚴穿入肠 壁 门静脉 肝脏 右心 肺脏 左心 全身。 3.包虫囊肿由外囊和内囊构成。内囊 是寄生虫本身，外囊是宿主对包虫 内囊反应而长成的一层纤维性包膜。,肺包虫病,二、临床表现,1.包虫囊肿生长缓慢，可多年无明显症状。 2.病变早期，有些病人出现胸部隐痛，干咳，巨大肺包虫囊肿 随着压迫周围脏器引起胸痛、气短和心血管受压症状，可见 患侧胸隆起，肋间增宽，无呼吸运动。 3.儿童肺包虫囊肿生长较快，因剧烈咳嗽或挤伤胸部易破裂， 如破入支气管，大量囊液和虫体碎块堵塞呼吸道，常窒息致 死，破入肺内或胸膜腔后，易继发感染形成肺脓肿，脓胸或 脓气胸，并由于原头蚴播散造成胸膜包虫病。 4.肺包虫囊肿继发感染后常引起长期咳嗽，咳脓痰，消瘦，发 烧等全身中毒症状，严重者大量咯血致死。 5.有些病例还可出现皮疹、发热、甚至休克等过敏反应症状。,肺包虫病,三、诊断,1影像学检查是诊断肺包虫囊肿的主要方法。 2体表B超检查可判断囊肿性质，形态和大小，也可 准确定性定位。 3实验室检查 棘球幼液皮内过敏试验(Casoni test)其阳性率可达70 90%。 血像检查可发现嗜酸性粒细胞增多达25%30%。 血清学检查：间接血凝试验(IHA)，酶联免疫吸附试验(ELISA)、 乳胶凝集试验、免疫萤光试验(IF)及单克隆抗体竞争性ELISA， 其阳性率可达8090%。为明确诊