重庆市游泳池卫生许可申请表.doc

申请单位申请日期中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书中华人民共和国卫生部制 申请单位 单位地址 经济性质口国营 口集体口个体口私营口中外合资 口中外合作口股份公司 口外商独资口有限责任公司其它 电话单位负责人 法人及 法人代表 固定资产 万元 使用面积 平方 职工人数 人应体检人数 人建设项目竣工卫生 验收认可书文号 原卫生 许可证号 申请 许可项目申报材料及保密要求： 编号 材料名称 份数 保密要求 门 (1) 食品卫生许可证申请书附表 l 无 LJ rq (2) 重庆市食品卫生责任承诺书 LJ r-1 (3) 工商行政管理部门核名通知复印件 t_J i-1 (4) 法定代表人资格证明 1J n (5) 法定代表人及负责人身份证复印件 LJ I-1 (6) 经营单位场所使用权证明复印件 L一 厂 (7) 生产经营场所地形图或环境卫生说明资料 L_J n (8) 厨房、餐厅、库房的平面布局图及说明 L_J 门 (9) 食品生产经营用水的卫生监测报告复印件 L_J 广 (10) 卫生管理组织机构、卫生管理制度 LJ I-1 (11) 食品卫生管理员的培训证明 LJ 厂 (12) 从业人员健康体检合格证明复印件 1J 广 (13) 卫生闻、更农、洗手消毒、防蝇、灭蝇、防尘、防鼠、防虫、 LJ 餐具洗涤消毒、垃圾处理、宴席留样专用设备等卫生设施的布 局或设置说明 口 (14)以上资料均真实合法，如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 中请单位(盖章)： 法定代表人(签字)：卫生设施： 1、三防设施：纱门或塑料门帘一个； 纱窗一个；风幕一个；木门下端装有金属防鼠板一块； 下水道出口处有金属隔栅一个；明沟金属防鼠格栅一个；防鼠U形水封管一个；灭蝇灯一盏 2消毒设施：臭氧发生器一个；紫外消毒灯一盏；洗涤池一个；消毒池一个；洗碗机一个；消毒柜一台 3、洗淘设施：蔬菜洗淘池一个；肉类洗淘池一个；海鲜洗淘池一个； 4、专问：凉菜间一个；裱花间一个；各餐专间一个；集体用餐分装专问一个；刺生间一个 5、操作区(问)：海鲜宰杀间个；粗加工间一个；切配问个：消毒间一个 3保洁设施：保洁柜个 4、冷藏(防腐)设施：冰箱台；冰柜一个；冷冻库房一个；保鲜库房一个 5加工用水： 二次供水有完善的水源卫生防护措施 6、生产加工用水的消毒、净化装置 7、机械通风、排气设施：中央空调一个：排气扇一把；台式字调一台；吸顶式空调个 8、污物处理设施：抽(排)油烟机个；油水分离池(器)或者隔油池个；加盖垃圾桶个； 加盖潲水桶一个 11从业人员更衣室(场所)一个；洗手消毒设施一个；强制性浸脚消毒池(消毒垫)一个；预进问一个 12卫生间：厕所是否为水冲式或外设：洗手设施一个；其出口是否与食品加工间直接相通 13、其他 主管部门意见： 公章 。 年月日收到申请书日期年一月日卫生监督人员：经办卫生监督员意见：签名： 、 年一月一日卫生监督机构意见： 年月日卫生局审批意见： 。 年 月 日发证日期 年月日卫生许可证号： 渝北卫 证字( )第 号有效期限： 年月日至 年月日备注：填 写 说 明1、本申请书由申请者填写后交指定卫生监督机构。2、填写时使用毛笔或钢笔，文字要简练，字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字。3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、呈报申请书时，须提交下列材料； (1)建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。 (2)设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业