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文档简介

证 号 档 案 号 市、县（区） 含有电子游戏机的游艺娱乐场所经营单位申请设立登记表 单位名称 （以上事项由文化行政部门填写） 江苏省文化厅制一、申办含有电子游戏机的游艺娱乐场所须提交下列文件材料：1、工商名称预先核准通知书和申请报告；2、投资人、拟任法定代表人或者主要负责人的身份证明及其没有条例第五条规定情形的书面声明及娱乐场所从业人员任职资格核查函。以上证明材料有效期均为6个月。有效期具体计算方法为自申请受理之日起上溯6个月；企业性质的经营单位须提交董事会决议或上级部门任命书；3、经营场所房屋产权、用途证明及租房协议书；4、经营场所地理位置图及平面图；5、环境保护行政主管部门出具的“环境影响评价文件审批意见”；6、公安部门消防安全审核意见书；7、测绘部门“校园周边超过200米距离的测绘报告”；8、公安、文化部门对游戏机机型、机种、电路板的联合审核意见书；9、公示与听证结果；10、有关娱乐项目的器材设备资料及证明票据；11、法律法规规定的其它材料。二、填表说明：1、本表请用钢笔或毛笔填写；2、省文化厅及省辖市负责审核的经营单位材料一式两份；县（市、区）负责审核的经营单位本表一式三份，省、市、县三级文化行政管理部门各留一份；3、文件材料不全者不予受理。场所名称场所地址 邮政邮编经营场所面积M2 法定代表人（法人单位填写）主要负责人（非法人单位填写）企业类型注册资本（万 元）机器台数联系方式经 营范 围主 营兼 营主要从业人员情况姓 名性别职务学历或职称身份证号码上岗工号从业人员总数： 名 含电子游戏机的游艺娱乐设备序 号游戏机名称电路板名称生产厂家及合格证号台 数合 计 游艺娱乐经营单位应提交的文件证件证 明 （申请单位公章）单位负责人签字: 年 月 日受 理审 核登 记事 项场所名称场所地址法定代表人 （或主要负责人）经营面积M2企业类型注册资本（万 元）核定机台数核定人数 经营 范围主营兼营对游艺娱乐设备审核意见 审核人签字： 受 理审 核人 员意 见（行政审批专用章） 签 字: 年 月 日 领 导审 批意 见（单 位 公 章） 签 字: 年 月 日 许可证证 号领证日期法定代表人签 字（法人单位填此栏
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