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抗感染药物的临床应用,clinical practice of anti-infection agents,郑州大学一附院呼吸内科 王 静,常用抗感染药物介绍 抗感染药物应用的时机 临床上抗生素应用存在的问题 肺部感染（CAP HAP）的诊治进展,常用抗感染药物介绍 抗感染药物应用的时机 临床上抗生素应用存在的问题 肺炎（CAP HAP）的诊断治疗,概念 用于抗感染疾病化学治疗的药物统称为抗感染药物，（抗生素和人工合成的抗感染药物）。其含义包括用以治疗各种病原体细菌、真菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体、立克次体及寄生虫（原虫和蠕虫）感染的各种药物。 抗生素是采用化学或生物学等方法制得的，在低浓度下能选择性的抑制或杀灭某部分微生物的物质。它通过改变菌体的细胞结构或干扰其新陈代谢而发挥抗菌作用。 抗菌药物是能抑制或杀灭细菌的药物总称。如抗生素、磺胺类、喹诺酮类、抗结核药（部分列入抗生素）、抗真菌药及部分中草药（黄连、黄芩、大蒜等）。,抗菌药物的发展史 4050年代，从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制成功有临床价值的抗生素包括链霉素、氯霉素、多粘菌素等。60年代半合成青霉素发展迅速，头孢菌素萌芽。70年代头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出酰脲类青霉素哌拉西林（氧哌嗪青霉素）。80年代头孢菌素发展到第三代，新型内酰胺类出现（泰能）；喹诺酮类抗菌药崛起。80年代后期至90年代中期主攻方向仍为内酰胺类与氟喹诺酮类两大类。头孢菌素国内发展至第四代。,抗微生物药物： anti-microbial agents 包含除抗蠕虫药物以外的抗感染药物。临床应用的主要为抗细菌药物和抗真菌药物。其中具有抗细菌作用的药物，称为抗菌药物（antibacterial-agents）,它主要供全身应用（口服、肌注、静注、静滴、部分外用于局部）的各种抗生素及化学合成抗菌药。抗真菌作用的药物称为抗真菌药物（antifunga agents）。 抗寄生虫药物： anti-parasite agents 包含抗原虫和抗蠕虫感染药物。,1 抗微生物感染药物： 抗菌类药物： 青霉素类抗生素： 天然青霉素类：青霉素G（penicillin G）。 耐青霉素酶青霉素：甲氧西林（methcillin）、萘夫西林（nafcillin）苯唑西林 广谱青霉素类：氨苄西林（ampicillin）、阿莫西林（amoxicillin）羧苄西林（carbenicillin）、阿洛西林（azlocillin）哌拉西林 不耐青霉素酶青霉素 青霉素钾 主要作用于革兰阴性菌的青霉素类：美西林（mecillinam）、替莫西林（temocillin）,天然青霉素以青霉素为代表，其杀菌作用强，毒性小，但其抗菌谱窄，口服不吸收，对酸不稳定，不耐酶，且有过敏反应，严重者出现过敏休克限制了其使用范围。 口服不耐酶的青霉素 以青霉素为代表，因其对酸稳定可供口服，但不耐青霉素酶，抗菌谱同青霉素G，主要用于G+球菌引起的轻度感染。,耐青霉素酶青霉素： 包括甲氧西林、苯唑西林及萘夫西林；本类药最大特点是耐青霉素酶主要用于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。但近年耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA）逐年增多，给临床治疗提出了新课题。 广谱青霉素类：包括氨基青霉素（氨苄西林），羧基青霉素（羧苄西林），磺基青霉素（磺苄西林）；酰脲青霉素（哌拉西林）。其优点是抗菌谱广，除氨苄西林外，其他三类广谱青霉素均有抗绿脓杆菌作用，尤以哌拉西林作用最强。,主要作用于革兰阴性菌的青霉素类： 包括美西林与替莫西林，严格讲应属青霉烷类同类物。美西林单独应用杀菌作用不强，同其他抗内酰胺类抗生素使用时可明显提高杀菌效果，起到协同作用。替莫西林对绿脓杆菌无效，对其他产酶G杆菌效果较好。,头孢菌素类： 第一代头孢菌素：头孢噻吩（cefalotin）、头孢噻啶（cefaloridine）头孢氨苄、头孢唑啉头孢拉啶。 第二代头孢菌素：头孢呋辛(cefuroxime)、头孢孟多（cefamandole） 第三代头孢菌素类：头孢噻肟（cefotaxime）、头孢曲松（ceftriaxone） 头孢它啶头孢哌酮。 第四代头孢菌素类：头孢匹罗（cefpirome）、头孢吡肟（cefepime）,头孢菌素是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C(Cephalos poriumacremonium C)作为原料，经半合成改造其侧链得到的一类抗生素，按其开发时间及抗菌性能不同而分为一、二、三及四代。第一代以抗菌为主而第三代则以抗一菌为主，第四代头孢对类酶（头孢菌素酶）较第三代头孢菌素稳定，故对产生类酶的细菌如肠杆菌及弗劳地拘橼酸杆菌抗菌作用明显超过第三代头孢菌素。 第一代头孢菌素60年代生产，国内应用的有头孢噻吩、头孢羟氨苄，头孢氨苄、头孢唑啉头孢拉定、等。 第一代头孢菌素的敏感菌主要有溶血性链球菌和其它链球菌、葡萄球菌肺炎球菌、流感嗜血杆菌、克雷白杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、志贺菌等。,第二代头孢菌素 70代生产，国内有头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁、头孢美唑及口服头孢呋辛酯、头孢克洛等。其敏感菌主要有肠道杆菌、脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感杆菌等。 第三代头孢菌素 80年代生产，目前国内品种较多角形，常用有头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢匹胺、头孢唑肟等。该类药物对G杆菌有较强的抗菌作用，为超广谱抗生素，有非特异性免疫增强作用，毒性低，具有耐酰胺酶作用。临床主要用于重症感染、免疫功能低下合并感染等治疗。,第四代头孢菌素 80年代后期生产，目前上市品种为头孢匹肟与头孢匹罗，主要用于对三代头孢不敏感的肠杆菌属和弗劳地拘橼酸杆菌。头孢匹肟对铜绿假单胞菌有效。,新型-内酰胺类抗生素： 头霉素类抗生素：头孢西丁（cefoxitin）、头孢美唑（cefmetazole） 青霉烯类及碳青霉烯类：硫霉素(thienamycin)、亚胺培南（imipenem）（泰能）美洛培南（倍能） 单环-内酰胺类：氨曲南（aztreonam）、卡芦莫南（carumonam） 氧头孢烯类：拉氧头孢（latamxoef）、氟氧头孢（flomoxef） -内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂复合制剂：阿莫西林克拉维酸（amoxicillin-clavulanic acid）、氨苄西林舒巴坦（ampicillin-sulbactam）,新型-内酰胺类抗生素： 碳青霉烯类抗生素如亚胺培南、帕尼培南和美洛培南，单环类的氨曲南，氧头孢烯类的拉氧头孢。内酰胺酶抑制剂克拉维酸（棒酸）、舒巴坦(青霉烷砜)、他唑巴坦本身无杀菌作用，但与抗生素联合应用后可明显提高抗菌作用，如优力新特美汀、舒氨新等。其中碳青霉烯类是迄今已开发的抗生素中抗菌谱最广、抗菌作用最强的一类抗生素。其他几种新型酰胺类抗生素在抗菌谱、抗菌活性方面也有明显提高，且有毒性低的特点。,氨基糖苷类抗生素： 链霉素（streptomycin）、卡那霉素（kanamycin）庆大霉素（gentamycin）、阿米卡星（丁胺卡那霉素）（amikacin）、依替米星（netilmicin悉能、爱大）、,大环内酯类： 红霉素（erythromycin）、交沙霉素（josamycin）、阿奇霉素（azithromycin）、乙酰螺旋霉素（acetylspiramycin）、克拉霉素（clarithromycin） 四环霉素类抗生素：四环素（tetracycline）、多西环素（doxycyline）、米诺环素（minocycline） 多肽类抗生素：万古霉素（vancomycin）、去甲万古霉素（demethylvancomycin）、多粘菌素B（plymyxin B）、替考拉宁（teicoplanin） 其他 磷霉素,林可霉素类：林可霉素（lincomycin）、克林霉素（clindamycin） 利福霉素类：利福霉素（rifamycin）、利福平（rifampicin）、利福定（rifandin）、利福喷丁（rifapentine） 抗结核药物：合成抗结核药物异烟肼（isoniazid）、乙胺丁醇（ethambutol）， 对氨基水杨酸钠（sodium aminosalicylate）， 吡嗪酰胺，以及氨硫脲（thioacetazone），乙硫异烟肼（ethionamide）等。,人工合成抗菌药物： 喹诺酮类：萘啶酸、吡哌酸（pipemidic acid）、 氟哌酸（依诺沙星）、 环丙沙星（ciprofloxacin）、洛美沙星、 诺氟沙星、左氧氟沙星（Lvofloxacin）、 莫西沙星(拜复乐） 甲硝唑类：甲硝唑（metronidazole）、替硝唑（tinidazole）、奥硝唑,磺胺类：磺胺咪啶（sulfadiazine）、复方磺胺甲噁唑（sulfamethoxazole SMZCO）、甲氧苄啶（trimethoprim）、磺胺米隆（mafenide） 呋喃类：呋喃妥因（nitrofural）、呋喃唑酮（furazolidone）,抗麻风药物： 氨苯砜（diaminodiphenylsufone）、氯法齐明（clofazimine）、沙立度胺（thalidomide） 抗真菌药： 制霉素、两性霉素B（amphotericin B）、酮康唑（ketoconazole）、（fluconazole）、灰黄霉素（griseofulvin）、咪康唑（miconazole）、氟康唑（大扶康）、伊曲康唑（斯匹仁诺)、克赛斯（卡泊酚净）、威凡(伏立康唑）,抗寄生虫药： 抗疟药：氯喹（chloroquine）、奎宁（quinine） 抗阿米巴病药及抗滴虫药：甲硝唑、二氯尼特（diloxanide）、乙酰胂胺（acetarsol） 抗血吸虫病和抗丝虫病药：吡喹酮（praziquantel）、乙胺嗪（diethylcarbamazine） 抗肠蠕虫病：阿苯达唑 甲苯达唑（mebendazole）、哌嗪（piperazine）,抗病毒药 阿昔洛韦（Aciclovir) , 利巴韦林（Ribavirin) 抗艾滋病药,常用抗感染药物介绍 抗感染药物应用的时机 临床上抗生素应用存在的问题 肺炎（CAP HAP)的诊断治疗,抗感染药物应用的时机 一病毒感染： 不宜使用抗生素。病毒性上呼吸道感染是不合理使用抗生素的常见疾病。引起上呼吸道感染的病因中，病毒占90以上。抗生素对病毒性感染的治疗是无效的，应抗病毒治疗，合并细菌感染者除外。,二不明原因引起的发热： 不应过早应用抗生素，而应尽快通过流行病学、病史、发病情况及体检而确定哪种感染可能性大。引起发热的疾病很多，如感染、肿瘤及结缔组织病等，在尚无明确发热原因时，使用抗生素是不合适的。甚至会造成不良后果。,用药时机 在有条件的医疗单位，应尽早作细菌培养，分离出病原菌，并做药敏试验来选择抗生素，可大大提高治愈率。呼吸道感染常被上呼吸道存留的杂菌污染，一般应连续三次痰培养出同一致病菌者最有价值。没有条件做培养者，可根据分泌物或其它标本涂片染色查细菌杆球比例，然后再根据抗菌谱选用抗生素。在未知致病菌以前应根据临床表现选用抗G或G细菌为主的抗生素，待查出致病菌后再行更换。,注意 不要频繁更换抗感染药物 在抗感染药物应用之后，体内还有一个吸收过程方能达到有效浓度，用药后一般要观察天才能看出疗效。老年人机体免疫功能下降，机体反应迟钝，药物疗效反应较青壮年迟缓，如果频繁更换，不但发挥不了有效作用，反而易出现二重感染及致病菌耐药造成以后治疗困难。 多数细菌感染只需用一种有效的抗菌药，联合用药仅在上述适应症时才采用，且大多数都以二联足以控制感染。三联、四联除结核病或其它特殊情况时，一般不轻易应用。,联合用药问题 联合用药的适应症为： 病原菌未明的重症肺部感染，宜采用降阶梯方案治疗待药敏试验结果出来后再做调整； 单一抗菌药物不能有效控制的严重感染或耐药菌感染如绿脓杆菌感染常采用内酰胺类与氨基糖苷类合用、以求协同作用，增强对该菌的杀伤作用； 单一抗菌药物不能有效控制的混合感染；如需氧菌和厌氧混合、细菌与真菌混合的感染； 较长期应用抗菌药物可能会产生耐药者，如结核和其他分枝杆菌感染。,抗菌谱和抗菌作用相似的药物联合：如红霉素与青霉素，红霉素与林可霉素联合等实无必要。 毒性相加的药物联合是禁忌：如两种氨基糖苷类联合。 不适当的联合用药，其药物之间的相互作用也随之大大增加，其理化特性改变及药理变化和配伍禁忌常常发生。因此，合理用药既能节约药品，又能提高疗效。用药不当，会给病人带来危害，甚至致残或致死。,抗生素不是万能的 在治疗呼吸系感染性疾病时，不能因用上抗生素就以为万事大吉；必须与全身支持疗法、支气管引流、排痰等综合措施结合起来，否则很难收到满意效果。,常用抗感染药物介绍 抗感染药物应用的时机 临床上抗生素应用存在的问题 肺炎(CAP HAP )的诊断治疗,临床上抗生素应用 存在的问题,抗感染药物滥用严重,我国住院病人的抗生素使用率,我国住院病人抗生素使用率： 三级医院 70 二级医院 80 一级医院 90 WHO同期数据 30 美国同期数据 20,1997年中华医院感染管理学会调查结果,178家医院抗菌药物使用率调查,2001年全国医院感染监控网调查结果,抗生素滥用原因,药品以仿制为主，众多的药厂都在生产抗生素； 同一种抗生素有上百家生产，这样市场销售就可能存在恶性竞争，导致抗生素不合理使用增多； 医学发展专业分工越来越细，抗生素是各科医生常用药，专业性不如本专业那么强，这样就会存在误用或者滥用的情况； 患者和患者家属习惯性服用抗生素治病； 抗生素应该属于处方药，但在药品销售过程中，甚至有医药超市让自己选药，无疑会导致抗生素的滥用； 抗生素在畜牧业的大量使用 。,河南省2006-2007年细菌耐药监测结果,河南省参加的2所监测单位是： 郑州大学第一附属医院 河南省人民医院,河南省2006-2007年细菌耐药监测结果 革兰阴性菌分布,共收集细菌2555株，其中革兰阳性菌1080株；革兰阴性菌1475株。 革兰阴性菌中主要的菌株有铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌。,1475株革兰阴性菌分布,河南省2006-2007年细菌耐药监测结果 453株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,阿米卡星,头孢哌酮/舒巴坦,头孢吡肟,河南省2006-2007年细菌耐药监测结果 68株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,环丙沙星,头孢他啶,阿米卡星,头孢哌酮/舒巴坦,头孢吡肟,哌拉西林/他唑巴坦,郑大一附院2008年细菌检测,革兰氏阴性总流行,铜绿假单胞菌,不动杆菌,细菌产酶总情况,感染性疾病,患者（感染部位） 病原微生物 抗菌药物,我是主角,感染部位更容易确定,相对于致病菌更容易确定 病史 查体 影像学 不同部位标本培养 如何根据不同感染部位，既往常见病原菌对现症感染致病菌进行经验诊断 感染部位的目标性监测（病种、细菌和药敏谱）,结论,感染部位不同，致病菌的优势分布不尽相同； 病区不同，致病菌的优势分布不尽相同；,其他同样需要关注的抗菌药物使用问题,（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。 （二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。 （三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。 （四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。,常用抗感染药物介绍 抗感染药物应用的时机 临床上抗生素应用存在的问题 肺部感染（CAP HAP）的诊治进展,随着病原体的变迁及医疗诊治技术的提高，CAP的管理越来越注重患者病情差异及个体化特点,首先，对患者病情加以评定、确定初始治疗地点，是使患者得到最佳治疗。,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP) 是指在医院外患的感染性肺实质炎症。,CAP 社区获得性肺炎 HAP 医院获得性肺炎 HAP 包括VAP、HCAP VAP 呼吸机相关肺炎 Ventilator-associated pneumonia HCAP 健康护理院相关肺炎 Healthcare-associated pneumonia,门诊与住院CAP患者病原学构成不同,一项对106例门诊CAP患者及400例住院CAP患者病原学构成情况调研的结果显示：,门诊CAP患者,住院CAP患者,Miyashita N et al. J Med Microbiol. 2005;54:395-400.,门诊CAP患者病原学构成还包括：卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒 住院CAP患者病原学构成还包括：厌氧菌，卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，沙门氏杆菌等,CAP获取明确的病原体诊断较为困难,汪复主编。实用抗感