危急重症的救治课件

危急重症的救治,概 述,1.概念：临床危重急症（criticalemergency）是指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段的综合表现。 2. 特点：迅如闪电，突然发生，瞬间病情即告危急。 3. 方法：急救（firstaid）则是指在发生威胁生命危象的现场立即对病人采取紧急救治。 4.目的：以抢救病人的生命为先，器官支持为主。尤其重视发病后1小时内急救和急救处理首次10分钟，即生命黄金1小时和接诊10分钟急救处理即生命白金10分钟。,一 、熟悉危重急症的主要病种与急救要点,1心搏，呼吸骤停是临床中最严重最危险的急症 及时、正确和有效的现场心肺复苏，是复苏成功的关键。快捷有效的进一步生命支持和后续救治可提高复苏存活率，减少死亡率和致残率。,2休克 休克病人的早期诊断，尤其是休克病因的早期确定是纠正休克的关键，及时有效的纠正休克可降低死亡率。,3多发创伤 及时发现多发创伤的致命伤并进行有效的急救处理，就可防止发生休克、感染和严重的并发症。,6神经系统急症 脑血管意外是急救中死亡率最高的危象症，在急救的早期及时认识脑水肿并给予及时有效的处理是降低死亡率的关键之一。,7消化系统急症 消化道大出血、急性腹痛，尤其是出血坏死性胰腺炎和以腹痛为主诉的女性宫外孕破裂出血等诊断要及时。 8内分泌急症 除糖尿病、酮性酸中毒，各种危象等及时救治，尤其是糖尿病病人的低血糖须警惕。,是一个需多科参加鉴别诊断的危象急症，要重视急性中毒、脑血管急症和头颅外伤及肿物所致的昏迷的快速诊断与救治。,9、昏迷,二、 掌握好急救处理原则 危重急症的急救， 在病情危急、应根据实际病情作出去伪存真的分析，施行最有效最快捷的急救处理，其原则如下：,1首先判断病人是否有危及生命的情况。 2优先处理病人当前最为严重的急救问 题，急救强调时效观念，强调首先 处理危及生命及最为严重的情况。,3选择辅助检查要有针对性和时限性;分 析结果要重视结合临床,去伪存真,全面 分析。 4对病情的估计要实事求是，向病人或家 属交待病情应留有余地,善于与病人及 陪人沟通。 5急救工作应与其地科室医师充分合作。 6重视急救中的医疗护理文书工作。 7急救工作中加强请示报告。,三院前急救的原则： 救命为先，治病为后；处理成批伤病人或灾害性事故中，首先要做准确的检伤分类。,四院前急救方法与管理,（1）现场急救方法：,维持呼吸系统功能：开放气道、有效给氧 维持循环系统功能：合理补液及应用血管活性药物 维持中枢神经系统功能：及早识别颅高压与处理 急性中毒的毒物清除 生命支持：呼吸、循环、中枢神经系统为重 对症处理 多发创伤的止血、包扎、固定、搬运。 急救中的对症处理如： 止痉、止痛、止吐、止喘、止血等。,防颠簸 防窒息 防出血 防继发伤 加强监护 有效的对症处理。,（2）急救转运管理：,五、用好危重急症诊断原则 1、接诊危重急症： 首先是评估生命体征状态。 2、注重病情判断原则： 频死，即时有生命危险； 致命性与非致命性； 重轻； 器质性功能性,3. 诊断方法： 简要紧急病史收集： 询问要快而准确； 有针对性的体查： 体格检查应重点放在与主诉相关的系 统与部位； 必要的辅助检查要突出重点针对性强且有时效性。,六、用好常见危重急症 救治程序图,七、危重病急症的抢救措施,1、保持呼吸道通畅，有效供氧 2、维护心脏功能，保持有效循环 3、防治肾功能衰竭 4、防治脑水肿，保护脑细胞 5、积极治疗原发病，避免和消除诱发因是防 治危重病症恶化的关键 6、预防肝功能衰竭 7、调整水电解质、酸碱平衡 8、合理使用抗生素 9、注意营养支持,八 、处理好救治中八大问题,1、血管收缩剂与扩张剂 2、止血剂与抗凝剂 3、高渗与低渗：如： 高血糖、高血钠、高血氯 5%GS+大剂量 胰岛素。 低蛋白、低血钠、低血氯高渗盐水、白蛋白、血浆+利尿剂。,4、高钾与低钾 处理低钾时注意镁的变化 处理高钾时注意补钙、钠和胰岛素 5、胃肠黏膜的保护：活血化瘀与制酸剂的应用 6、胶体（白蛋白、血浆）与晶体的合理应用 7、抗生素与抗真菌药 8、肠内营养与肠外营养,九、猝死与心肺复苏,1、猝死的研究 （1）猝死的发病现状 全国每年发生猝死数十万人，其中意外死亡占17%，病死占2/3，心脏猝死占全部猝死比率的78%，心律失常是主要死因，QT处延长综合征是猝死不可复跳的原因。,（2） 猝死防治的研究动向 猝死的预测 如何检出心律失常与预防用药 对猝死病人的现场复苏现早期电击除颤,2、2005国际心肺复苏指南要点,早期除颤,早期ACLS,早期CPR,早期识别与呼叫,（1）仍然十分重视四早生存链：早识别和呼叫，早CPR，早高级生命支持。,（2）有效的心脏按压：有力和快速地按压，100次/分。按压后使胸廓完全恢复正常位置 （3）CPR按压/通气比：单人，双人均为30:2。 （4）注重有效通气，避免过度吹气（每次吹气1-2秒）以胸廓起伏为标准。 （5）电击除颤：提倡需除颤时为一次电击后，立即行CPR电击除颤,主张低能量双相波120J-200J。 ( 6 ) 首选心肺复苏药物：肾上腺素纳洛酮可提高心肺复苏率血管加压素引起高度重视阿托品，可达龙也常用静脉给药优于气管给药,A 脑复苏药物治疗进展不大 B 低温治疗有一定的脑保护作用 C 目前正在研究脑复苏干细胞移植治疗理想的种子细胞骨髓间充质干细胞（Mesenchymal stem cell.MSC),（7）注重早期脑的复苏,现场复苏/基础生命支持 BLS,CPR的程序化和标准化: A（airway） 气道保持 B（breathing） 人工通气 C（circulation） 人工循环 D(defibrillation) 除颤,基础生命支持 BLS -开放气道A,仰卧位，头部过伸（仰头抬颏法，仰头抬颈法）使气道直而通畅 清除患者口中异物和呕吐物,基础生命支持 BLS -人工呼吸B,判断有无呼吸(10秒),捏紧病人的鼻孔 用自己的双唇包绕封住病人的口唇 给予2次人工呼吸（吹气间隔1.5秒）,2005指南 对心跳骤停时人工呼吸的建议,推荐人工呼吸的方式：口对口呼吸，球囊-面罩通气和通过已建立的人工气道通气。 每次人工吹气的时间应超过1秒(Class IIa)。 潮气量要足以产生明显的胸廓起伏(Class IIa) 人工呼吸时不可太快或太过用力。 如果已经建立人工气道，并且有二人进行CPR，则每分钟通气8至10次，不必考虑通气与胸外按压的同步。实施通气时不应停止胸外按压 (Class IIa)。,基础生命支持 BLS -人工循环C,置于水平位，头部不应高于心脏水平，下肢可抬高。 仰卧于硬板床或地板。 部位：胸骨中下1/3交界处。,胸外按压技术（2005指南）： 一只手的掌根部放在胸骨下半部、双乳头之间，手掌根部根轴与胸骨长轴方向一致，另一只手掌根重叠放在这只手上，使两手平行重叠,手指不要接触胸壁（LOE6；Class IIa）。 按压时肘关节伸直，依靠肩背部力量垂直向下按压。 按压后迅速放松，放松时双手不要离开胸壁，按压和放松的时间大致相等（Class IIa）。,胸外按压技术（2005指南）：,按压的幅度为大约45厘米。每次压下后应使胸廓完全弹回，以利于血流返回心脏（Class IIa）。 推荐的按压频率（速度）为100次/分钟（Class IIa）。 除建立人工气道或者进行除颤等特殊操作，医务人员应尽量控制胸外按压的中断时间不超过10秒钟（Class IIa）。 如有两名或更多的急救者，胸外按压应每2分钟轮换一次（或以30:2的按压-通气比率重复5个周期后轮换），轮换过程尽量在5秒钟内完成（Class IIb）。,按压-通气比率（2005指南）：,对于未建立人工气道的成人，不论单人还是双人操作，推荐的按压-通气比率为30:2 (Class IIa)。 在婴幼儿和儿童，双人CPR时采用的比率为15:2（Class IIb）。 如已经建立了人工气道，双人复苏时不再进行周期性CPR （即为了通气而中断胸外按压）。按压者以100次/分钟的频率持续按压，另一人实施810次/分钟的人工呼吸。为了防止按压者疲劳和按压质量与频率下降，每2分钟两人交换按压和通气。当有多人参与复苏时，应该每2分钟更换按压者。 30:2比值的确定来自专家共识，而并非确切的证据。其目的是尽量减少为了通气而中断胸外按压，此外使技术传授与推广简化。 因为许多儿童的SCA实际上由窒息所致。,胸外按压:人工呼吸,（7） 提高心肺复苏成活率须注意的几个问题,A 八忌讳：忌高热、忌抽搐、忌高渗、忌脑水肿反跳、忌自由基损伤、忌低氧血症、忌低灌注、忌脏器损害。 B 一观察：生命体征与器官功能和内环境。 C 一支持：生命体征与器官功能 D 一处理：复苏后综合症。,D Defibrillation（除颤）,电击除颤,除颤方法,波形选择 双向波 电击除颤 除颤1次 能量 120-200J,电极位置 一个电极放在患者右上胸壁(锁骨下方)，另一个放在左乳头外侧(中点在腋中线较好)，上缘距腋窝7cm左右,双向波与单相波除颤效果比较,结论：双向波除颤比单向波更有效,所用的能量低（120-200）。,AEDs（自动除颤仪）,AEDs面板仅三个按钮 绿色：开关（ON/OFF） 黄色：分析（Analysis） 红色：电击（Shock） 操作时尚有语音和文字提示,存活的关键,反应的速度 CPR加立即除颤 1分钟后除颤有 90%复苏成功机会 10分钟后除颤，复苏成功机会5%,CPR有效的指标,瞳 孔 瞳孔由大变小 复苏有效； 瞳孔由小变大、角膜混浊 复苏无效。 面色（口唇）面色由紫绀转红润 复苏有效； 面色灰白 复苏无效。 颈动脉搏动 挤压一次，触及一次搏动； 停压，搏动消失 继续进行心脏按压； 停压，脉搏跳动 病人心跳已恢复。 神 志 眼球活动，对光反射 复苏有效； 无眼球活动，无光反射 复苏无效。 呼 吸 恢复自主呼吸。,CPR的并发症,胃膨胀和返流 肋骨骨折 胸骨骨折 气胸、血胸 肺挫伤、肝脾破裂、脂肪栓塞；,患者无反映 开放气道检查生命指征 CPR 30：2直到电击或监测 需除颤给电击1次 再连续做2分钟/5组30：2的CPR,新指南推荐的BLS操作流程,2005复苏指南中的主要变化,一、先呼叫还是先复苏?,新指南确定成人患者无反应，应该“首先打电话”,目的是急救人员带来AED。 对无反应婴儿或儿童，应该“首先行CPR”，约5个循环或2分钟CPR后再求救。这与导致猝死的最可能原因有关。 2000年指南中提及了对可能的原因采取相应的对应措施，但在培训中未予强调。,新指南：强调按压优先。 当心搏停止发生在院外时，EMS反应时间常超过4-5分钟，可在电击前先做1.5-3分钟CPR； 强调一次除颤以缩短停止按压时间，除颤完毕即行5个循环CPR后再检查心律。 院内心搏停止，有条件可先行除颤，但不能因等待除颤而延迟按压。 2000年指南做法：VF一律电击，且连续3次，除颤期间不按压，除颤结束即检查心律。,2005复苏指南中的主要变化,二、先按压还是先电击?,2005复苏指南中的主要变化,三、强调有效的心脏按压 新指南： “用力和快速地按压”，尽量控制中断按压的时间。 按压后胸廓完全恢复正常位置，压/放时间大致相等。 一位以上急救人员在场时，每2分钟或每5个CPR循环后应轮换“按压者”，轮换应在5秒钟内完成。 2000年指南中未强调胸外按压的质量、胸腔完全恢复正常状态，以及减少胸外按压的重要性。,2005复苏指南中的主要变化,四、按压与通气 新指南： 对婴儿至成人患者，CPR按压/通气比30：2 专业人员双人复苏婴儿和儿童时可为15 ：2。 每次吹气应在1秒钟以上，并见到胸部起伏，避免过度吹气或吹气过度用力。 没有“足够”呼吸时即给2次吹气。 2000年指南中建议成人CPR按压/通气比15：2；而婴儿和儿童CPR按压/通气比为5：1。,2005复苏指南中的主要变化,五、给药时间,新指南：给药时不应中断CPR。 即行CPR时给药， 除颤器充电时给药， 电击后进行CPR时给药。 在下次检查心律前，急救人员准备下次给药，以便检查心律后可以尽快给药。 2000年指南是电击后即检查心律后立即给药，按“给药-CPR-电击”重复。,复苏术中 较早前已更新的一些观点小结,肾上腺素目前仍主张标准剂量，并将用药间隔的时间缩短为35分钟。肾上腺素无效时可用血管加压素。 纳洛酮能提高心肺复苏的成功率。 碳酸氢钠少量慎用（少量多次），“宁稍偏酸勿碱”。 心内注射给药已不主张应用。 各类“三联针”临床实践证明不合理，已废除。 心脏停搏时异丙肾上腺素已不宜使用。 氯化钙一般情况下禁用。,终止CPR的指征,复苏成功 心脏死亡或脑死亡 通常心肺复苏持续30分钟1小时心跳不能恢复（心脏死亡），或心跳虽已恢复但达到脑死亡标准时可终止复苏。 某些特殊情况下，如心脏骤停的时间在安全时限内而患者平素健康的，心导管操作时出现的心脏骤停，麻醉意外，患者的家属强烈要求等， CPR时间可适当延长。 我院近年成功救治例AMI心脏性猝死患者，均经长时间持续CPR成功（持续CPR时间分别为52min、130min）。,脑死亡的主要标准：,1、深昏迷，对疼痛刺激无任何反应 2、无自主呼吸 3、瞳孔散大 4、脑干反射消失 5、脑电图平波,十、多器官功能障碍综合征的研究,1、重新认识DOMS： 十分重视N内分泌免疫这一轴心在发病机理中的作用 MODS发病中十分重视凝血机能混乱 MODS的死亡危险因素的研究 急性重度中毒致MODS 谷氨酰胺缺乏对危重病患者免疫功能和脏器功能有一定的影响。,2、关注中医中药在救治MODS： “四症四法，菌毒并治”的作用,清热解毒法的作用：血必净、痰热清、醒脑静 活血祛淤法的应用：复方丹参针、灯盏花素针 通腑攻下法：大黄防治MODS的研究 补气、补阴扶正法：参附针、生脉针,十一、血液净化疗法在危重病的应用,急性中毒的救治中应用 MODS的救治中应用,十二 、创伤与失血性休克的救治,1、了解创伤病人死亡呈山峰值分布 A 即刻死亡：占50%，多为院外，主要死于大脑、脑干、脊髓外伤，心脏或大血管破裂及气道堵塞。 B 早期死亡是第二个死亡高峰，约30%，多发于 创伤后数分钟或数小时，死因多为颅内、胸部或腹部大出血。 C 后期死亡的原因多为感染，脓毒血症和MODS。,2、时间就是生命与功能多发伤救治成功的关键是伤后1h的黄金时间和白金10分钟与严密的监护及有效的救治,3、迅速建立救治生命的绿色通道 4、用好控制外科学,3、失血性休克救治进展 经典复苏策略的潜在危害,在出血未被有效控制的情况下，经典复苏将导致： 加重持续出血，降低氧输送。 提升血压使血栓被冲开，造成血管再度出血。 造成血液稀释，使血液丧失凝血功能。 大量输入液体造成低体温。 形成“死亡三角”,酸中毒,低温,凝血障碍,死亡三角,复苏方法是否需要改变？ 如何改变？,有学者主张不应对出血尚未被有效控制的伤员实施复苏治疗，直到进行止血手术(scoop and run 或延迟复苏delay resuscitation）。 但更多的学者则对完全颠覆经典复苏方法持谨慎态度： 延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员;员； 延迟复苏仅可用于非严重出血的伤员； 上述看法得到了实验研究的有力支持。,根据对临床和实验资料的全面分析，目前多数学者主张对失血性休克采取“低度干预”的策略： 采取小容量复苏（限制性复苏）。 使血压维持低于正常的水平（可允许性低血压， permissive hypotension）。 在止血手术前开始进行完全复苏。 此被称作“treat and run”,新复苏策略有待回答的问题,可允许性低血压的范围？（时间？药物？） 限制性复苏/可允许性低血压对长期预后的影响？ 是否能够应用于软组织挫伤、烧伤等非失血或慢性失血导致的休克？,对使用新复苏策略的限制,死于创伤的伤员，60%与创伤性脑损伤（TBI）有关，继发性脑损伤是主要原因之一。 脑缺血是造成继发性脑损伤的最主要原因之一，失血性休克直接导致这种威胁。 伤后任何时间脑血流量减少均增加死亡率和残疾率，伤后24小时内，是脑血流量最低的期间。 因此，对合并创伤性脑损伤的失血性休克者维持足够的脑灌注压是对该类伤员复苏优先考虑的问题，MAP不得低于90-110mmHg。,晶、胶体液扩容效果的比较,输入液体种类 输入容量（ml） 扩充血浆容量（ml） 扩容指数,乳酸林格氏液 1000 250 0.4 7.5%高渗盐水 250 1000 4.0 5%白蛋白 500 375 0.75 25%白蛋白 100 450 4.5 Pentastarch 500 500 1.0,对晶体液的评价,生理盐水和糖水：不推荐使用。用量大，迅速向血管外弥散，组织水肿严重，并容易造成高氯性酸中毒或高糖血症。 乳酸林格氏液：最常用，平衡补充电解质，但用量大，组织水肿严重，并可诱发全身炎症反应，其作为常规复苏液体的地位应重新评价。,Rhee P, Wang D, Ruff P, et al. Human neutrophil activation and increased adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med 2000; 28: 74-78. Koustova E, Stanton K, Gushchin V, et al. Effects of lactated Ringers solutions on human leukocytes. J Trauma 2002; 52: 872-78.,高渗盐水（HS）：主要使用7.5%的生理盐水。少量的高渗盐水可以取得与大量等渗晶体同样的扩容和升压效果，并且具有水肿轻、改善微循环好、减轻炎症反应等优点。缺点是加重出血。但荟萃分析没有显示较用等渗液预后更好。 Rotstein OD. Novel strategies for immunomodulation after trauma: revisiting hypertonic saline as a resuscitation strategy for hemorrhagic shock. J Trauma 2000; 49: 580-83. 高渗盐水+5%右旋醣酐（HSD）：由于加入大分子物质，扩容和抗休克作用更持久，荟萃分析显示预后优于HS和等渗晶体。 Wade CE: Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran-70 in treating trauma: a meta-analysis of controlled clinical studies. Surgery. 1997 Sep;122(3):609-16. 用量少和扩容、升压作用持久的优点使HS和HSD在合并闭合性颅脑损伤的休克伤员的复苏中具有特殊的价值。 Suarez JI, Qureshi AI, Bhardwaj A, et al. Treatment of refractory intracranial hypertension with 23-4% saline. Crit Care Med 1998; 26: 1118-22. Doyle JA, Davis DP, Hoyt DB. The use of hypertonic saline in the treatment of traumatic brain injury. J Trauma 2001; 50: 367-83.,对胶体液的评价,白蛋白：来源于人体。5%制剂的扩容指数为0.7-1.3；25%制剂的扩容指数为4.0-5.0。半衰期16h，过敏反应发生率0.5-1.5%。主要问题是来源少，价格昂贵，有感染风险，降低血钙。 右旋糖苷：由细菌生产的多糖聚合物。40kDa 10%制剂的扩容指数为1.0-1.5；70kDa 6%制剂的扩容指数为0.8，半衰期6-12h，过敏发生率1.5-3.0%。主要问题是增加出血倾向，诱发急性肾衰，干扰血糖测量。,液体的恰当选择,晶体与胶体各有优缺点，最恰当的方式应该是结合使用： 晶体为开始复苏的首选及主要选择（类证据）； 胶体可在对晶体复苏反应不良时加用（类证据）； 从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体（类证据). （Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center）,关于输血问题,对失血性休克进行输血治疗理论上是符合逻辑的。 问题在于新鲜血液难以获得，而库存血液由于存在一系列弊病而使输血治疗受到限制： 免疫抑制、红细胞刚性增加、残留的白细胞分泌促炎和细胞毒性介质。 资料显示：输血量可以独立地影响病人预后。 目前临床一般制订的输血标准为70g/L。,发展新的复苏药物,具有携氧功能的血红蛋白制品： 用血红蛋白制品复苏能够增加氧输送，但至今尚未成功。目前，人多聚血红蛋白（human polymerized hemoglobin）已经通过、期临床研究，初步证明是安全和有效的，目前正在进行期临床研究。 DRP（Drag-reducing polymers）： DRP属于一类分子106D，线性结构，可溶于血液的高分子物质。研究显示，DRP能够降低血液湍流阻力，因此，可以在不改变血压的情况下增加血流量。芦荟（aloe vera）即为这种物质，以其为基础的小量输液治疗在失血性实验模型显示了良好的改善氧耗和预后的效果，目前尚未进入临床研究。,乙酰丙酮酸： 具有清除氧自由基能力：CH3COCOO-+H2O2CH3COO-+H2O+CO2。实验研究显示，在失血性休克、缺血/再灌注、脓毒症模型，用含有乙酰丙酮酸的林格氏液体复苏能够有效减轻氧应激状态，保护粘膜屏障，提高动物存活率。 Sims CA, Wattanasirichaigoon S, Menconi MH, et al. Ringers ethyl pyruvate solution ameliorates ischemia/reperfusion-induced intestinal mucosal injury in rats. Crit Care Med 2001; 29: 1513-18. 促凝血药物 促凝血药物用于失血性休克的辅助治疗是合乎逻辑的。当前，重组活化因子是个非常有吸引力的候选者，它仅与血管损伤所暴露的内皮下的组织因子结合，然后在局部活化外源性凝血系统，因此没有全身的促凝作用。该药已经在临床使用，值得推荐。,Martinowitz U, Kenet G, Segal E, et al. Recombinant activated factor VII for adjunctive hemorrhage in trauma. J Trauma 2001; 51: 431-39.,战争对休克复苏进展的影响,阿、伊战争是美国战争史上死亡最少的战争,截止2004年11月16日，共有10726名死伤者 1361人死亡（12.7%） 1004人直接死于战争行动中（73.8%) 9365人存活（87.3%) 存活的伤者中，5174人伤势严重不能返回岗位（55.2%） 存活的伤者中，4191人在72小时内返回岗位（44.8%）,personnel at Landstuhl Regional Medical Center in Landstuhl, Germany,可资推荐的战场复苏方案 Howard R: Combat Fluid Resuscitation: Introduction and Overview of Conferences, Trauma 2003, 54: s7-12,该策略于2003年由美国创伤外科学会、东部创伤外科学会、加拿大创伤学会、西部创伤学会等组织推荐： 除了受伤机制和严重程度外，评估复苏需要与否主要依据意识和脉搏状态； 如果意识清楚、桡动脉有力，便不须给予任何输液； 在脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液； 复苏应使收缩压80-85mmHg（可允许性低血压）。,结论,经典复苏方法和目标对于某些失血尚未被有效控制的失血性休克是有害的。 早期复苏应尽可能采取“低度干预”的策略。 晶、胶体复苏各有优、缺点，但复苏应以晶体为主，胶体为辅，对输血要审慎。 新复苏方法可用于战场救治。 “低度干预”需要发展新型复苏药物。 新复苏方法对远期