妇产科正常分娩

正常分娩,成都市第三人民医院妇产科 陆静,正常分娩,目的要求 熟悉决定分娩的因素。 熟悉枕先露分娩机转。 掌握正常分娩的临床经过及其处理。,分娩(delivery)：妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程。,正常分娩,正常分娩,早 产：28周不满37周； 足月产：37周不满42周； 过期产：42周及以后分娩者。,第一节 分娩动因,炎症细胞因子 分娩发动 机械性刺激 宫颈成熟必备条件 促进宫缩的最直接因素：缩宫素、前列腺素,第一节 分娩动因,内皮素（endothelin ET) 皮质醇激素（cortisol） 三、机械性理论 四、神经介质理论,第二节 影响分娩的因素,主要产力子宫收缩力 腹压第二产程重要辅助力量 肛提肌收缩力协助胎儿内旋转及仰伸 骨盆三个平面 子宫下段形成 宫颈管消失与宫口扩张 会阴体伸展 影响胎儿通过产道,第二节 影响分娩的因素,胎儿大小与胎方位分娩难易的影响因素 精神鼓励和心理安慰,产力 产道 胎儿 精神心理因素 若各因素均正常且能相互适应，胎儿则能顺利经阴道自然娩出，即为正常分娩。,第二节 影响分娩的因素,一、产力指将胎儿及其附属物从子宫腔 内逼出的力量。 子宫收缩力（宫缩）：贯穿分娩全程 腹壁肌及膈肌收缩力（腹压） 肛提肌收缩力。,第二节 影响分娩的因素,（一）子宫收缩力（宫缩） 作用：迫使宫颈管缩短、子宫颈口扩张，胎先露下降及胎儿、胎盘娩出。从分娩开始一直持续到分娩结束。,第二节 影响分娩的因素,子宫收缩力特点： 1节律性 临产的重要标志之一。具有节律的阵发性收缩，阵缩由弱渐强，维持一定时间，随后再由强渐弱，直到消失进入间歇期。,第二节 影响分娩的因素,临产后正常宫缩节律性示意图,2. 对称性： 正常宫缩起自两侧子宫角部，迅速向子宫底中线集中，左右对称，然后向子宫下段扩散，均匀协调地遍及整个子宫。 3.极性：子宫收缩力以子宫底部最强、最持久，向下则逐渐减弱，宫底部强度几乎是子宫下段的两倍。,第二节 影响分娩的因素,子宫收缩的对称性和极性,4缩复作用 体部收缩，肌纤维缩短变宽，间歇时不能完全恢复到原来的长度。 使宫腔内容积逐渐缩小 迫使胎先露下降及子宫颈管逐渐展平。,第二节 影响分娩的因素,（二）腹肌、膈肌收缩力（腹压）：第二产程的重要辅助力量。 骨盆底组织及直肠受压，反射性地引起排便动作主动屏气腹内压 （三）肛提肌收缩力： 协助胎先露内旋转； 协助胎头仰伸及娩出。,第二节 影响分娩的因素,二、产道胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。 （一）骨产道：通常指真骨盆，骨产道的大小、形状与分娩关系密切。 三个平面,第二节 影响分娩的因素,第二节 影响分娩的因素,前后径 11cm 横径 13cm 斜径 12.75cm,（1）骨盆入口平面横椭圆形,（2）中骨盆平面 是骨盆腔内的最窄平面，呈前后径长的椭圆形。 中骨盆前后径 耻骨联合下缘至骶骨下端连线。平均值约为11.5cm。 中骨盆横径 两坐骨棘之间的距离，平均值约10cm。,第二节 影响分娩的因素,中骨盆平面,（3）骨盆出口平面 两个不同平面的三角形组成。 出口前后径 耻骨联合下缘至骶尾关节的距离（11.5cm）。 出口横径（坐骨结节间径）（9cm）。 出口前矢状径：6cm 出口后矢状径：8.5cm 出口横径+后矢状径应15cm。,第二节 影响分娩的因素,骨盆出口平面,（4）骨盆轴与骨盆倾斜度 骨盆轴 为连接骨盆各假想平面中点的曲线，又称产道轴。分娩时胎儿沿此轴娩出。 骨盆倾斜度 60度,第二节 影响分娩的因素,（二）软产道：子宫下段、子宫颈、阴道、骨盆底软组织。 1子宫下段、生理性缩复环：,第二节 影响分娩的因素,宫颈扩张及子宫下段形成,2子宫颈的变化 （1）子宫颈管消失 临产前长约2-3cm，临产后子宫颈管形成漏斗形，随后，子宫颈管逐渐变短直至消失，成为子宫下段的一部分。 （2）子宫颈口扩张 临产前宫颈外口仅容 1 指尖，随产程进展，宫颈口开大， 至开全（10cm）。,第二节 影响分娩的因素,子宫颈管消失与子宫颈口扩张步骤,3骨盆底、阴道及会阴的变化 前壁短后壁长的向前弯的长筒 会阴体变薄 阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维增生肥大，血管变粗，血运丰富，易造成裂伤。,第二节 影响分娩的因素,产道的形成及产轴,三、胎儿 1. 胎儿大小 2. 胎位 3. 有无畸形,第二节 影响分娩的因素,（一）胎儿大小 分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头是胎体的最大部位，也是胎儿通过产道最困难的部分，胎儿较大致胎头径线亦大，可引起相对性头盆不称而造成难产。,第二节 影响分娩的因素,1胎头颅骨 顶骨：2 额骨：2 颞骨：2 枕骨：1 颅骨间膜状缝隙称为颅缝，两颅缝交会处较大空隙称囱门。,第二节 影响分娩的因素,胎儿 fetus,后囟,前囟,胎儿大小 胎头径线 双顶径(BPD):9.3cm 枕额径：11.3cm 枕下前囟径：9.5cm 枕颏径：12.5cm,双顶径,2胎头径线 双顶径：两顶骨隆突间的距离，约为9.3cm；判断胎儿大小。 枕额径：鼻根至枕骨隆突的距离，11.3cm； 枕下前囱径：前囱中央至枕骨隆突下方的距离，平均值约为9.5cm 枕颏径：颏骨下方中央至后囱顶部的距离，平均值约为13.3cm。,第二节 影响分娩的因素,胎头构造及各径线图,（二）胎位 头位时，可检查矢状缝及前、后囱确定胎方位。 （三）胎儿畸形 脑积水等,第二节 影响分娩的因素,四精神心理因素,第二节 影响分娩的因素,概念：指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。,第三节 分娩机制,一、衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。,第三节 分娩机制,衔接（半俯屈、枕额径、右斜径）,二、下降 胎头沿骨盆轴前进。贯穿于整个分娩过程中，可作为判断产程进展的重要标志之一。 宫缩通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头 宫缩时宫底直接压迫胎臀 胎体伸直伸长 腹肌收缩使腹压增加,第三节 分娩机制,三、俯屈当胎头以枕额径进入骨盆腔后，处于半俯屈状态的胎头枕部遇到肛提肌的阻力，借杠杆作用进一步俯屈，变胎头衔接时的枕额经（11.3cm）为枕下前囱径(9.5cm)以适应产道的最小径线，有利于胎头进一步下降。,第三节 分娩机制,胎头俯曲,四、内旋转 进入中骨盆后为适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致。胎头向前向中线旋转45。在第一产程末完成。,第三节 分娩机制,胎头内旋转,五、仰伸 胎头到达阴道外口时， 宫缩 胎头下降 腹压 盆底肌肉收缩 胎头向前 胎头枕骨以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、口、颏相继娩出。 当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨盆入口左斜径上。,第三节 分娩机制,胎头仰伸,六、复位及外旋转 复位：胎头娩出后，为使胎头与胎肩成正常关系，枕部向左旋转45。 外旋转：枕部继续向左转45，以保持胎头与胎肩垂直关系，称外旋转,第三节 分娩机制,外旋转,七、胎肩及胎儿娩出 胎头完成外旋转后，前肩（右）在耻骨弓下娩出。继之，后肩（左）从会阴前缘娩出。两肩娩出后，胎体及下肢随之顺利娩出。,第三节 分娩机制,胎肩娩出,一先兆临产 （一）先兆临产 1假临产： 宫缩持续时间短，间歇时间长，不规律，强度不增加，不伴颈管消失及扩张，镇静剂能抑制。 2胎儿下降感： 3见红：临产前2448小时，阴道排出少量血液。即将临产的征象。,第四节 先兆临产、临产与产程,（二）临产标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，伴随进行性子宫颈管消失、子宫颈口扩张和先露部下降。,第四节 先兆临产、临产与产程,三、总产程及产程分期 规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。一般分三个产程。 (一)第一产程：从规律宫缩到子宫颈口开全。初产妇约1112h；经产妇仅68h。 （二）第二产程：子宫颈口开全到胎儿娩出初产妇 2h ，经产妇数分钟， 1h 。 (三)第三产程：胎儿娩出后到胎盘娩出，通常不超过30分钟。,第四节 先兆临产、临产与产程,(一)临床表现 1规律宫缩 随产程进展，间歇渐短，持续时间渐长，宫口近开全时，持续时间可达1分钟以上。 2. 宫口扩张 当宫口开大10cm左右，即宫口开全。,第五节 第一产程的临床经过及处理,3胎头下降：明确胎头颅骨最低点的位置 观察方法：肛查；阴道检查。 4. 胎膜破裂：子宫颈口近开全时，羊水流出。,第五节 第一产程的临床经过及处理,(二)产程、母体观察及处理 1.产程必须观察项目和处理 子宫收缩 外监护 手扪及；胎心监护仪 内监护 B.胎心,第五节 第一产程的临床经过及处理,第五节 第一产程的临床经过及处理,听诊器：潜伏期每12小时听一次胎心； 活跃期每1530分钟听一次。 胎儿监护仪：正常FHR110160bpm， C.宫口扩张及胎头下降 （1）宫颈扩张曲线： 潜伏期：从临产至宫颈扩张3cm。约8小时，超过16小时称为潜伏期延长。,第五节 第一产程的临床经过及处理,活跃期：宫口开大3cm至宫口开全，约4小时，超过8小时称活跃期延长。 （2）胎头下降曲线：活跃期下降明显。 D.胎膜破裂 E.阴道检查 F.肛门检查,产程图,第五节 第一产程的临床经过及处理,2. 母体观察及处理 （1）精神安慰 （2）血压 （3）饮食与活动 （4）排尿与排便 （5）其他,（一）临床表现 1.宫口开全，胎膜自然破裂； 2.产生便意，肛门松弛； 3.胎头拨露； 4.胎头着冠： 5.胎儿娩出。,第六节 第二产程的临床经过及处理,(二) 观察产程及处理 1严密监测胎心率； 2指导产妇屏气； 3接产准备； 4. 接产：让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键。,第六节 第二产程的临床经过及处理,（一）临床表现: 1. 子宫腔容积明显缩小 2. 胎盘后血肿形成，胎盘完全剥离而排出。,第七节 第三产程的临床经过及处理,胎盘娩出过程及剥离征象,胎盘剥离征象 1子宫体变硬、宫体窄长；宫底升高达脐上 2露于阴道外的脐带自行延长 3少量血液从阴道内流出 4按压耻骨联合上方，脐带不回缩，进一步按压可逼出胎盘。,第七节 第三产程的临床经过及处理,（二）第三产程的处理 1. 新生儿处理 （1）清理呼吸道 （2）处理脐带 （3）Apgar评分及其意义 810分，属正常新生儿。 47分为轻度窒息，需清理呼吸道、吸氧处理。